Yu.O. Shulpekova
Département de médecine interne Propédeutique de la Faculté de médecine de l'Académie de médecine de Moscou I.M. Sechenov, Moscou Les particularités de la composition et le rôle des bactéries symbiontes intestinales dans le maintien de l'état de santé sont pris en compte. La justesse de l’utilisation du terme «dysbactériose» en pratique clinique est discutée; les maladies et les affections qui sont souvent interprétées à tort comme une dysbactériose sont indiquées. Une brève revue des maladies dans lesquelles l’efficacité de certains probiotiques est confirmée par les résultats d’études comparatives. Nous présentons ici des indications sur l’utilisation de la préparation probiotique combinée moderne Linex, ses avantages et son schéma posologique.
L’histoire de l’étude du rôle de la microflore intestinale dans le maintien de la santé humaine remonte à la fin du XIXe siècle, lorsque des idées sur la maladie comme conséquence de l’auto-intoxication intestinale se sont développées.
Mais aujourd'hui, nous devons admettre que nous en savons encore peu sur l'interaction de notre corps et des bactéries qui l'habitent, et il est très difficile d'évaluer la composition de la microflore vivant dans le tube digestif du point de vue de la «norme» et de la «pathologie».
Composition et signification physiologique de la microflore intestinale
Des microorganismes de plus de 400 espèces habitent le tractus gastro-intestinal humain. Le contenu en unités formant colonies (UFC) dans 1 ml de contenu intraluminal augmente de 10-3 à 10-11-12 lorsque vous vous déplacez de l'estomac vers le côlon. Dans le même temps, la proportion de microorganismes anaérobies augmente et leur potentiel oxydant diminue.
Les bactéries intestinales sont représentées par les populations principales (dominantes ou résidentes), concomitantes et résiduelles.
La population dominante est constituée principalement de bactéries des familles des lactobacilles, des bifidobactéries et des bactéroïdes.
La population qui l'accompagne est représentée par E. coli, des eubactéries, des fuzobakteriyami, des entérocoques et des peptokokkami.
La population résiduelle comprend des champignons ressemblant à des levures, des bacilles, des clostridia, des proteus, etc. Certains de ces microorganismes ont des propriétés pathogènes plus ou moins prononcées. On considère que chez une personne en bonne santé, pas plus de 15% des microbes intestinaux présentent les caractéristiques pathogènes ou pathogènes conditionnelles.
Dans les parties supérieures du tractus gastro-intestinal, la composition de la microflore est similaire à celle de l'oropharynx; sa part significative est représentée par les streptocoques. Les lactobacilles augmentent progressivement dans la direction distale et les bifidobactéries prédominent dans le côlon.
Selon les concepts modernes, le rôle principal dans le maintien de l'état physiologique normal de la microflore gastro-intestinale est joué par les bactéries des familles Lactobacillus et Bifidobacteria, des anaérobies gram-positives, non sporulées, ne possédant pas de propriétés pathogènes. Une caractéristique importante de ces microorganismes est le type de métabolisme saccharolytique. Dans le processus de fermentation des glucides sous l'action d'enzymes de lactobacilles et de bifidobactéries, des acides gras à chaîne courte sont formés - lactique, acétique, acétique, butyrique, propionique. En présence de ces acides, le développement de souches pathogènes sous condition, qui possèdent pour la plupart un métabolisme de type protéolytique, est inhibé. La suppression des souches protéolytiques s'accompagne d'une inhibition des processus de putréfaction et de la suppression de la formation d'ammoniac, d'amines aromatiques, de sulfures et de carcinogènes endogènes. En raison de la production d'acides gras, le pH du contenu intestinal est régulé.
Les acides gras à chaîne courte jouent un rôle important dans la régulation du métabolisme. Entrant dans la circulation systémique, ils fournissent jusqu'à 20% des besoins énergétiques quotidiens du corps et sont également le principal fournisseur d'énergie pour l'épithélium de la paroi intestinale.
Les acides gras et propioniques augmentent l'activité de la mitose et régulent la différenciation épithéliale. Les acides lactiques et propioniques régulent l'absorption du calcium. Leur rôle dans la régulation du métabolisme du cholestérol et du glucose dans le foie est d’un grand intérêt.
Les lactobacilles et les bifidobactéries synthétisent des acides aminés, des protéines, des vitamines B1, B2, B6, B12, K, des acides nicotiniques et foliques, des substances ayant une activité antioxydante.
Les bactéries de la population principale jouent un rôle important dans la digestion des composants du lait. Les lactobacilles et les entérocoques sont capables de décomposer le lactose et les protéines du lait. La phosphoprotéine phosphatase sécrétée par les bifidobactéries est impliquée dans le métabolisme de la caséine. Tous ces processus ont lieu dans l'intestin grêle.
Les espèces de lactobacilles qui habitent les intestins comprennent: L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. plantarum, L. salivarius, L. rhamnosus, L. reuteri. Parmi les bifidobactéries, B. bifidum, B. longum, B. infantis.
Escherichia coli, qui produit des vitamines (B1, B2, B6, B12, K, nicotiniques, foliques, acide pantothénique), joue un rôle important dans la dégradation de la peau. La bilirubine, la choline, la bile et les acides gras affectent indirectement l'absorption du fer et du calcium.
Au fur et à mesure que la connaissance des caractéristiques de l'activité vitale de la microflore intestinale se développe, l'idée de son rôle important dans le maintien de la tension de l'immunité locale et systémique devient plus distincte.
Dans l'intestin, il existe des mécanismes de protection qui empêchent une reproduction excessive et l'introduction de microflore. Ceux-ci incluent l'intégrité de l'épithélium et de la bordure en brosse (la distance entre les microvillosités est inférieure à la taille de la bactérie), la production d'immunoglobuline A, la présence de bile, la présence de plaques de Peyer, etc.
En raison de la production de substances à activité antibactérienne (bactériocines, acides gras à chaîne courte, lactoferrine, lysozyme), la microflore normale offre une protection locale contre la reproduction excessive de pathogènes conditionnels et l’introduction de microorganismes pathogènes. La présence d'un stimulus microbien constant et le contact avec les macrophages et les lymphocytes dans la zone des plaques de Meyerovich fournissent une immunité locale suffisante, la production d'immunoglobuline A et une activité phagocytaire élevée. Dans le même temps, le contact constant avec les cellules immunitaires est à la base de la tolérance immunologique.
Les composants des bactéries intestinales pénètrent dans la circulation systémique, maintenant ainsi le degré de tension nécessaire de l’immunité systémique et assurant sa «familiarité» avec la microflore de l’environnement.
Cependant, même les bactéries intestinales considérées comme non pathogènes, incapables d'adhérer, d'envahir et de produire des toxines, avec la défaillance des mécanismes de défense locaux sont théoriquement capables de causer des dommages à la paroi intestinale, voire une infection systémique. Par conséquent, la nomination de médicaments à base de bactéries intestinales (probiotiques) devrait toujours être raisonnable.
Causes des désordres de la microflore intestinale
La composition de la population intestinale microbienne, même chez une personne en bonne santé, est sujette à des variations et reflète apparemment la capacité de l’organisme à s’adapter aux particularités de la nutrition et du mode de vie, aux facteurs climatiques.
Il faut reconnaître que le concept général de «dysbactériose», qui était jusqu’à présent largement utilisé pour désigner les violations de la composition de la microflore intestinale, ne reflète pas pleinement l’essence de tels changements, ne permet pas de formuler clairement le diagnostic et de déterminer la tactique de traitement.
Ainsi, vous pouvez sélectionner des maladies et des syndromes individuels, qui sont souvent interprétés à tort comme une dysbactériose:
- syndrome de croissance bactérienne en excès;
- diarrhée associée aux antibiotiques;
- Infection par Clostridium difficile (colite pseudo-membraneuse);
- syndrome du côlon irritable;
- «Diarrhée du voyageur»;
- déficit en disaccharidase;
- candidose intestinale sur fond d'immunodéficience;
- entérite à staphylocoques, etc.
Chacune de ces maladies a sa propre cause, certains facteurs de risque, la présentation clinique, les critères de diagnostic et les tactiques de traitement. Certes, dans le contexte de ces maladies, des troubles secondaires de la composition microbienne intestinale peuvent se développer.
Peut-être le plus courant en pratique clinique est-il un syndrome de croissance bactérienne excessive, caractérisé par une diminution du nombre d'anaérobies (en particulier des bifidobactéries), une augmentation du nombre total de formes fonctionnellement déficientes d'E. Coli («lactose», «mannitol», «indolo-négatif»), le contenu de formes hémolytiques E. coli et la création de conditions propices à la reproduction Candida spp.
Un syndrome de croissance bactérienne excessive se développe sur le fond de troubles de la digestion luminale ou pariétale (déficience congénitale en enzymes, pancréatite, entéropathie au gluten, entérite), passage du contenu intestinal (fistules intestinales, boucles aveugles, diverticules, diverticules, troubles de la motilité, obstruction intestinale); réduire les propriétés protectrices de la membrane muqueuse (états anacides, immunodéficiences); effets iatrogènes sur la microflore intestinale (utilisation de corticostéroïdes, de cytostatiques, en particulier chez les patients affaiblis et âgés).
Une multiplication excessive des bactéries est observée principalement dans l'intestin grêle, car elle crée le milieu nutritif le plus favorable. Les manifestations du syndrome de prolifération bactérienne, telles que flatulences, grondements, transfusions abdominales, diarrhée, hypovitaminose, perte de poids, apparaissent souvent dans le tableau clinique des principales maladies énumérées ci-dessus.
Tests confirmant la présence de désordres pathologiques de la composition de la microflore
Comme pour le diagnostic d'autres maladies, pour évaluer les changements de la microflore intestinale, il est nécessaire d'appliquer des méthodes adéquates.
Le fait de semer des excréments pour la dysbactériose, courant en Russie, ne peut être considéré comme un test informatif, d’autant plus que les modifications pathologiques de la microflore affectent principalement l’intestin grêle. Cette méthode est précieuse en termes d'exclusion des infections intestinales, ainsi que d'infection de C. difficile.
Examen microbiologique de l'ensemencement aspirer le contenu de l'intestin grêle a une très grande précision.
Le test respiratoire au 14C-xylose, les tests d’hydrogène au lactulose et au glucose peuvent détecter la présence d’une prolifération bactérienne excessive dans l’intestin, mais ne donnent aucune idée de la composition de la microflore.
La détermination du spectre des acides gras dans les matières fécales par analyse chromatographique gaz-liquide permet d'estimer approximativement la proportion de différents types de bactéries intestinales.
L'utilisation de probiotiques
Au début du 20ème siècle, le grand scientifique russe II Mechnikov. émettent l'hypothèse qu'une forte teneur en lactobacilles dans la biocénose intestinale est une condition nécessaire à la santé et à la longévité de l'homme. Mechnikov I.I. mené des expériences sur l’utilisation thérapeutique de cultures vivantes de bifidobactéries.
Au cours des années suivantes, développement continu de médicaments à base de microorganismes dotés de propriétés utiles - les soi-disant probiotiques.
En tant qu'agent thérapeutique potentiel, les lactobacilles ont au départ attiré le plus d'attention en tant que bactérie possédant les propriétés bénéfiques les plus étudiées. Depuis les années 1920 La culture de L. acidophilus a commencé à être utilisée sous forme de lait acidophilus pour le traitement des maladies gastro-intestinales, accompagnée de constipation. Depuis les années 50 l'expérience est acquise dans l'utilisation de L. acidophilus et d'autres cultures pour prévenir la diarrhée associée aux antibiotiques.
Avec le développement de la microbiologie, de nouvelles informations ont été obtenues sur les propriétés positives des bifidobactéries, Escherichia coli, streptocoques lactiques non toxigènes - Streptococcus (ou Enterococcus) faecium. Certaines souches de ces microorganismes et leurs combinaisons ont commencé à faire partie de la composition des préparations probiotiques.
Lors de l'étude de la capacité des microbes à adhérer aux cellules épithéliales de l'intestin grêle, il a été montré que l'utilisation combinée de micro-organismes augmentait leur capacité de fixation dans la zone de la bordure en brosse.
Les mécanismes d'action thérapeutique des probiotiques comprennent: la suppression de la croissance des microorganismes pathogènes, la restauration de l'intégrité de l'épithélium, la stimulation de la sécrétion d'immunoglobuline A, la suppression de la production de cytokines pro-inflammatoires, la normalisation des processus métaboliques.
L'approche moderne pour le développement de tels médicaments implique, d'une part, l'utilisation de microorganismes en association et, d'autre part, leur libération sous forme encapsulée, permettant un stockage à long terme à la température ordinaire. Des études cliniques et expérimentales ont montré que sous l'action du suc gastrique et de la bile, les probiotiques perdent jusqu'à 90% de leur activité jusqu'à leur entrée dans l'intestin. Des méthodes sont en cours d'élaboration pour augmenter la survie des bactéries en raison de leur immobilisation sur des microporteurs poreux, y compris des composants nutritifs dans la préparation.
Malgré le développement "théoriquement" compétent des préparations probiotiques, elles ne sont pas toutes efficaces dans la pratique. À ce jour, les données accumulées de nombreuses études contrôlées ouvertes et en aveugle, dont les résultats ont permis de tirer certaines conclusions sur les perspectives d'utilisation de certains types de microorganismes dans le cadre de diverses maladies intestinales.
Il a été démontré que la souche GG de L. rhamnosus avait le plus grand effet dans le traitement de la gastro-entérite infectieuse chez les enfants et d'E. Faecium SF68 chez l'adulte.
Selon certaines données, au cours de la période de convalescence après une gastro-entérite virale, il est conseillé de prescrire des médicaments contenant des lactobacilles ou leur association avec des bifidobactéries et des entérocoques; la résolution précoce après des infections bactériennes intestinales contribue à la sous-espèce de bifidobactéries.
La capacité de réduire l'incidence de la diarrhée associée aux antibiotiques a été établie pour les bactéries suivantes entrant dans la composition des probiotiques:
- Souche GG de L. rhamnosus;
- une combinaison de L. acidophilus et L. bulgaricus;
- E. faecium SF68;
- B. longum;
- une combinaison de lactobacilles et de B. longum;
- levure médicamenteuse Saccharomyces boulardii.
Pour réduire l'incidence des effets secondaires du traitement anti-helicobacter, il est recommandé d'utiliser simultanément des probiotiques contenant L. rhamnosus et S. Boulardii, ou une association de L. acidophilus et de Bifidobacterium lactis.
La combinaison de L. acidophilus, L. Bulgaricus et Streptococcus thermophilus s'est avérée efficace pour prévenir le développement de la diarrhée du voyageur.
Selon une méta-analyse, un probiotique contenant S. boulardii est plus efficace dans le traitement des infections récurrentes à C. difficile (colite pseudo-membraneuse).
Dans le syndrome du côlon irritable, l'effet des probiotiques sur la gravité des symptômes tels que ballonnements, douleurs et le nombre total de manifestations a été étudié. L’efficacité des micro-organismes E. faecium, L. plantarum, ainsi que des mélanges de VSL n ° 3 (combinaison de Bifidobacterium breve, de B. longum, de B. infantis, de L. acidophilus, de L. plantarum, de L. casei, de L. bulgaricus et de S. thermophilus) a été démontrée., des mélanges de L. acidophilus, L. plantarum et B. breve et des mélanges de L. Salivarius et B. infantis. Cependant, ces données ont été obtenues sur des groupes relativement restreints de patients. Elles ne sont donc pas encore reflétées dans les directives internationales pour le traitement des patients atteints du syndrome de l'intestin irritable.
La possibilité d'utiliser des probiotiques pour le traitement et la prévention des exacerbations dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin - colite ulcéreuse et maladie de Crohn - est une question aiguë. Compte tenu du rôle incontestable de la microflore endogène dans le maintien de l'intégrité de l'épithélium et du contrôle de l'inflammation, ainsi que de la toxicité potentielle des immunosuppresseurs utilisés aujourd'hui sur les probiotiques, de grands espoirs attendent les «médicaments futurs» dans le traitement de la maladie inflammatoire de l'intestin. En raison de la taille insuffisante du matériel statistique, les résultats des études menées ne permettent pas encore de formuler des recommandations généralement acceptées concernant l’inclusion de probiotiques dans les schémas thérapeutiques standard. Cependant, des données très encourageantes ont été obtenues concernant la capacité du complexe probiotique complexe VSL # 3 à réduire l'incidence de la maladie de Crohn. Dans la colite ulcéreuse, l’effet sur le maintien de la rémission a été démontré par E. coli Nissle 1917 et Lactobacillus GG; en termes d'induction de rémission, de très fortes doses de probiotic VSL # 3.
Il faut comprendre que la nomination de probiotiques est rarement efficace en l’absence de traitement étiotrope et pathogénique de la maladie sous-jacente. Selon la situation, un traitement chirurgical peut être nécessaire (par exemple, syndrome de l'anse ganglionnaire, fistules intestinales), médicaments anti-inflammatoires et antibactériens et régulateurs de la motilité gastro-intestinale (syndrome du côlon irritable, par exemple).
De nombreuses préparations probiotiques sont enregistrées en Russie. Cependant, la très grande majorité d'entre eux n'est pas assez moderne et ne contient pas d'espèces et de souches de micro-organismes pour lesquels des preuves d'études comparatives ont été obtenues. Avec l'expérience accumulée, on a eu tendance à utiliser des probiotiques combinés.
Caractérisation et application de Linex
Au cours des dernières années, chez les gastro-entérologues russes, Linex, une préparation combinée contenant des bactéries - représentants de la microflore intestinale naturelle: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus et streptocoque lactique non toxigénique du groupe D - Streptococcus (Enterococcus) faecium. Comme indiqué ci-dessus, ces types de bactéries ont démontré une efficacité clinique dans le traitement d'un certain nombre de maladies intestinales et font partie des microorganismes avec lesquels des «espoirs» particuliers sont attachés à l'inclusion future du traitement des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Les cultures de micro-organismes faisant partie de Linex, obtenues en les cultivant sur un support additionné d'antibiotiques, résistent donc à la plupart des agents antibactériens et peuvent se multiplier même dans des conditions de traitement antibactérien. La résistance aux antibiotiques des souches obtenues est si élevée qu'elle persiste avec des inoculations répétées de 30 générations, ainsi qu'in vivo. Dans le même temps, aucun transfert de gène de la résistance antibactérienne à d'autres types de microorganismes n'a été observé. Ceci est très important du point de vue des effets de l’utilisation de Linex: il n’existe aucun risque de développement d’une résistance aux antibiotiques provenant de bactéries pathogènes et de sa propre microflore, à la fois lors de l’administration et après l’arrêt du médicament.
L'effet thérapeutique de Linex est le remplacement temporaire des fonctions de la microflore intestinale du patient dans des conditions de suppression, en particulier dans le contexte de l'utilisation d'antibiotiques. L'inclusion de lactobacilles, de S. Faecium et de bifidobactéries dans Linex garantit l'apport de microflore «thérapeutique» à différentes parties de l'intestin dans des rapports équilibrés quantitativement et qualitativement.
Dans une étude contrôlée contre placebo menée auprès de 60 patients adultes souffrant de diarrhée associée à un antibiotique ou d'étiologie inconnue, l'administration de Linex pendant 3 à 5 jours s'est accompagnée d'une normalisation des selles. Les enfants ont démontré l'efficacité élevée de Linex dans la prévention et le traitement de la diarrhée associée aux antibiotiques déjà développée.
L'utilisation de Linex dans le contexte de l'éradication du traitement par antihelicobacter améliore la tolérabilité des antibiotiques: réduit l'incidence des flatulences, des diarrhées.
Dans l'intestin, les composants microbiens de Linex ont non seulement un effet eubiotique, mais remplissent également toutes les fonctions de la microflore intestinale normale: ils participent à la synthèse des vitamines B1, B2, B6, B12, H (biotine), PP, K, E, foliques et ascorbiques. En abaissant le pH du contenu intestinal, ils créent des conditions favorables à l'absorption du fer, du calcium et de la vitamine D.
Les lactobacilles et les streptocoques lactiques procèdent au clivage enzymatique des protéines, des graisses et des glucides complexes, et ont notamment un effet de remplacement du déficit en lactase, qui s'accompagne dans la plupart des cas de maladies intestinales.
Linex est disponible en gélules contenant au moins 1,2 × 10 7 bactéries lyophilisées vivantes.
La pharmacocinétique du médicament est peu étudiée en raison du fait qu’il n’existe actuellement aucun modèle pharmacocinétique pour l’étude chez l’homme de substances biologiques complexes composées de composants de poids moléculaires différents.
Les nourrissons et les enfants âgés de moins de 2 ans se voient prescrire 1 capsule 3 fois par jour, les enfants de 2 à 12 ans –– 2–2 capsules 3 fois par jour, les enfants de plus de 12 ans et les adultes –– 2 capsules 3 fois par jour. Le médicament est pris après un repas, lavé avec une petite quantité de liquide. Ne buvez pas de boissons chaudes pour éviter la mort de la microflore vivante.
Linex peut être prescrit pendant la grossesse et l'allaitement. Rapports de cas de surdosage Linex absents.
Conclusion
Ainsi, les probiotiques, en particulier leurs médicaments combinés, occupent progressivement une place de plus en plus importante en gastro-entérologie.
Avec l'accumulation de preuves, ils peuvent fournir aux médecins un moyen de traiter le patient, influençant habilement sa symbiose avec le monde bactérien et minimisant les risques pour le corps humain.
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