Diagnostic différentiel pour Douleur abdominale

Dans la pratique des médecins d’urgence et des urgences, les maladies accompagnées de symptômes abdominaux revêtent une importance particulière. La douleur abdominale est l’une des raisons les plus fréquentes de solliciter une aide médicale. La structure étiologique des maladies, dans le tableau clinique duquel prédominent à une certaine période les symptômes pathologiques de la cavité abdominale, est extrêmement diverse. En même temps, au stade préhospitalier, il est difficile, et souvent impossible, de vérifier le diagnostic de maladies accompagnées de symptômes abdominaux, car seules des données anamnestiques et physiques peuvent être utilisées pour le diagnostic. Dans ces conditions, il est nécessaire de bien comprendre les causes possibles des douleurs abdominales et d’autres symptômes pathologiques des organes abdominaux.

La douleur est un sentiment subjectif spontané résultant d'influx pathologiques de la périphérie pénétrant dans le système nerveux central. Le type et la nature de la douleur ne dépendent pas toujours de l'intensité des facteurs qui la provoquent. Les organes abdominaux ne sont généralement pas sensibles à de nombreux stimuli pathologiques qui, lorsqu'ils sont exposés à la peau, provoquent une douleur intense. Rupture, incision ou écrasement des organes internes n'est pas accompagné de sensations perceptibles. En même temps, l’étirement et la tension de la paroi de l’organe creux irritent les récepteurs de la douleur. Ainsi, la tension du péritoine (tumeur), l’étirement de l’organe creux (par exemple, les coliques biliaires) ou la contraction excessive des muscles provoquent des douleurs abdominales (douleurs abdominales). Les récepteurs de la douleur des organes creux de la cavité abdominale (œsophage, estomac, intestins, vésicule biliaire, canaux biliaires et pancréatiques) sont localisés dans la membrane musculaire de leurs parois. Des récepteurs similaires se trouvent dans la capsule d'organes parenchymaux, tels que le foie, les reins, la rate, et leur étirement est également accompagné de douleur. Le mésentère et le péritoine pariétal répondent à des stimuli douloureux, tandis que le péritoine viscéral et le omentum sont sensibles à la douleur.

Le syndrome abdominal est la principale clinique dans la majorité des maladies des organes abdominaux. La présence de douleurs abdominales nécessite un examen approfondi du patient afin de clarifier les mécanismes de son développement et le choix des tactiques de traitement.

Les douleurs abdominales (douleurs abdominales) sont divisées en douleurs abdominales aiguës, se développant généralement en général rapidement, moins souvent - progressivement et ayant une courte durée (minutes, rarement plusieurs heures), et des douleurs abdominales chroniques qui se caractérisent par une augmentation ou une récurrence graduelle pendant des semaines ou des mois.

1. Causes des douleurs abdominales

La cause de douleurs abdominales soudaines peut être l’un des groupes de maladies nosologiques suivants:

• 1. Maladies nécessitant un traitement prompt ou conservateur et une observation dans un hôpital spécialisé en raison du risque de complications abdominales graves, y compris la pathologie des organes génitaux. diagnostic de palpation de la douleur abdominale
• 2. Maladies gastro-entérologiques aiguës et chroniques nécessitant un traitement conservateur dans un hôpital spécialisé, après exclusion de la pathologie chirurgicale aiguë.

La pathologie extra-abdominale avec syndrome pseudo-abdominal, comprenant à la fois des maladies d'organes individuels avec une douleur irradiante dans l'abdomen et des maladies systémiques, se manifestant, entre autres, et le syndrome abdominal.

2. Algorithme pour le diagnostic de la douleur abdominale

Diagnostic différentiel pour Douleur abdominale

La définition de "syndrome abdominal". Analyse des causes et des types de douleurs abdominales. Description de l'algorithme de diagnostic de la douleur. Analyse des caractéristiques du diagnostic en fonction de la localisation des symptômes pathologiques lors de la palpation de l'abdomen.

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Sur le sujet: "Diagnostic différentiel des douleurs abdominales"

Terminé: Azhibaeva Nazerke

Vérifié: Zhusupbekova L.I.

1. Causes des douleurs abdominales

2. Algorithme pour le diagnostic de la douleur abdominale

3. Diagnostic différentiel

Dans la pratique des médecins d’urgence et des urgences, les maladies accompagnées de symptômes abdominaux revêtent une importance particulière. La douleur abdominale est l’une des raisons les plus fréquentes de solliciter une aide médicale. La structure étiologique des maladies, dans le tableau clinique duquel prédominent à une certaine période les symptômes pathologiques de la cavité abdominale, est extrêmement diverse. En même temps, au stade préhospitalier, il est difficile, et souvent impossible, de vérifier le diagnostic de maladies accompagnées de symptômes abdominaux, car seules des données anamnestiques et physiques peuvent être utilisées pour le diagnostic. Dans ces conditions, il est nécessaire de bien comprendre les causes possibles des douleurs abdominales et d’autres symptômes pathologiques des organes abdominaux.

La douleur est un sentiment subjectif spontané résultant d'influx pathologiques de la périphérie pénétrant dans le système nerveux central. Le type et la nature de la douleur ne dépendent pas toujours de l'intensité des facteurs qui la provoquent. Les organes abdominaux ne sont généralement pas sensibles à de nombreux stimuli pathologiques qui, lorsqu'ils sont exposés à la peau, provoquent une douleur intense. Rupture, incision ou écrasement des organes internes n'est pas accompagné de sensations perceptibles. En même temps, l’étirement et la tension de la paroi de l’organe creux irritent les récepteurs de la douleur. Ainsi, la tension du péritoine (tumeur), l’étirement de l’organe creux (par exemple, les coliques biliaires) ou la contraction excessive des muscles provoquent des douleurs abdominales (douleurs abdominales). Les récepteurs de la douleur des organes creux de la cavité abdominale (œsophage, estomac, intestins, vésicule biliaire, canaux biliaires et pancréatiques) sont localisés dans la membrane musculaire de leurs parois. Des récepteurs similaires sont présents dans la capsule des organes parenchymaux, tels que le foie, les reins, la rate, et leur étirement est également accompagné de douleur. Le mésentère et le péritoine pariétal répondent à des stimuli douloureux, tandis que le péritoine viscéral et le supplice sont sensibles à la douleur.

Le syndrome abdominal est la principale clinique dans la majorité des maladies des organes abdominaux. La présence de douleurs abdominales nécessite un examen approfondi du patient afin de clarifier les mécanismes de son développement et le choix des tactiques de traitement.

Les douleurs abdominales (douleurs abdominales) sont divisées en douleurs abdominales aiguës, se développant généralement en général rapidement, moins souvent - progressivement et ayant une courte durée (minutes, rarement plusieurs heures), et des douleurs abdominales chroniques qui se caractérisent par une augmentation ou une récurrence pendant des semaines ou des mois.

1. Causes des douleurs abdominales

La cause de douleurs abdominales soudaines peut être l’un des groupes de maladies nosologiques suivants:

1. Maladies nécessitant un traitement prompt ou conservateur et une observation dans un hôpital spécialisé en raison du risque de complications abdominales graves, y compris la pathologie des organes génitaux. diagnostic de palpation de la douleur abdominale

2. Maladies gastro-entérologiques aiguës et chroniques nécessitant un traitement conservateur dans un hôpital spécialisé, après exclusion de la pathologie chirurgicale aiguë.

La pathologie extra-abdominale avec syndrome pseudo-abdominal, comprenant à la fois des maladies d'organes individuels avec une douleur irradiante dans l'abdomen et des maladies systémiques, se manifestant, entre autres, et le syndrome abdominal.

2. Algorithme pour le diagnostic de la douleur abdominale

3. Diagnostic différentiel

6. syndrome de douleur abdominale

Syndrome de douleur abdominale

La douleur est l'un des symptômes les plus courants de souffrance physique et mentale grave chez les patients. La douleur a stimulé la naissance du médicament et ses premiers succès sont associés au désir de le soulager. Les premières méthodes de traitement visaient à éliminer la douleur.

Le syndrome de douleur abdominale est la principale pratique clinique pour la plupart des maladies abdominales. Une séparation de la douleur par région (dans le haut, le milieu ou le bas de l'abdomen) n'est pas toujours réalisable, mais dans de nombreux cas, en tenant compte de la localisation et de la nature de la douleur, une conclusion définitive peut être tirée (Fig. 76). La douleur abdominale dans la durée peut être aiguë ou chronique. Selon l'étiologie, on distingue les douleurs intra-abdominales et extra-abdominales. Selon le mécanisme de la douleur dans la cavité abdominale est divisé en viscérale (somatique), réfléchie (rayonnant) et psychogène.

SYNDROME DE DOULEURS DANS LA VIE AVEC DES MALADIES INTRAABDOMINALES

La douleur abdominale est le symptôme principal dans la clinique de la plupart des maladies du système digestif. Il existe trois types de douleur abdominale.

1. Douleur viscérale due à un spasme ou à l’étirement des organes creux. Habituellement, il est stupide ou à l'étroit, sans localisation stricte. La douleur associée aux lésions des organes non appariés est projetée plus près de la ligne médiane. Dans la partie supérieure de l'abdomen, la douleur est projetée par l'estomac, l'œsophage, le duodénum, ​​la vésicule biliaire et le pancréas. Dans la partie inférieure de la vie

Fig. 76. Les causes caractéristiques de l'apparition de douleurs abdominales: 1 - la pleuropneumonie du lobe inférieur; 2 - infarctus du myocarde; 3 - anévrisme disséquant de l'aorte; 4 - hernie para-oesophagienne; 5 - hernie diaphragmatique; 6 - hémopéritoine pour traumatisme abdominal; 7 - ulcère gastrique perforé; 8 - ulcère duodénal perforé; 9 - colique hépatique, cholécystite aiguë; 10 - pancréatite aiguë; 11 - pierre urétérale; Thrombose 12 - mésentérique; 13 - diverticule de Mekkel; 14 - rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale; 15 - obstruction intestinale; 16 - perforation de la tumeur du colon; 17 - diverticulite du côlon; 18 - perforation du diverticule du côlon; 19 - torsion ou rupture d'un kyste ovarien; 20 - apoplexie ovarienne; 21 - appendicite aiguë; 22 - grossesse extra-utérine; 23 - hernie inguinale

Cette douleur est causée par la vessie, le côlon et les organes pelviens. dans le nombril - l'intestin grêle. Des organes appariés (reins, appendices, uretères) projettent une douleur dans les régions latérales de l'abdomen.

Les douleurs viscérales sont souvent des crampes et surviennent généralement lors de réactions végétatives graves: faiblesse, transpiration, nausées, vomissements, réactions cutanées, réactions cardiovasculaires: augmentation ou diminution de la pression artérielle, augmentation ou diminution du rythme cardiaque; "Anxiété" - le patient change constamment de position.

2. Une douleur pariétale (somatique) se développe en raison d'une irritation du péritoine pariétal et est souvent localisée en fonction de la localisation anatomique de l'organe. La douleur pariétale est particulière à l'irradiation. La douleur irradiante peut être plus forte que le "principal". Les patients sont «cachés», évitent les mouvements brusques, ne tolèrent pas les transports.

3. La douleur irradiante (réfléchie) est localisée dans diverses zones de l'abdomen, souvent éloignée du foyer pathologique. La douleur irradiante est transmise aux zones superficielles du corps du patient présentant une innervation radiculaire commune avec l’organe affecté. Au début de la formation de telles douleurs, la situation clinique la plus difficile est créée, ce qui oblige à effectuer une recherche diagnostique différentielle, à comparer les maladies symptomatiques et à orienter la recherche sur un symptôme distinguant les «maladies similaires».

Les actions du médecin dans les plaintes de douleurs abdominales du patient sont présentées dans le diagramme 31.

Il existe des types particuliers de sensations douloureuses: hyperalgésie (douleur formée au niveau d'irritation des récepteurs de la douleur sous le seuil) et allodynie (douleur se développant dans le cortex cérébral, non liée à l'effet sur les récepteurs de la douleur).

Au cours des dernières années, syndrome de douleur postopératoire chronique isolée (CPS). Lors du IVe Congrès des associations européennes pour l’étude de la douleur (Prague, 2003), il a été déclaré que la douleur postopératoire pouvait devenir chronique et que la fréquence de la chronicité dépend de la nature de l’intervention chirurgicale. Mécanismes de la douleur chronique: le caractère invasif de l'opération; développement précoce de la douleur postopératoire (les 4 premières heures après la chirurgie); douleur intense; durée de la douleur.

Schéma 31. Algorithme pour l'examen d'un patient souffrant de douleurs abdominales

Après avoir dirigé un cours sur ce sujet, l’étudiant doit savoir:

- les principaux symptômes de maladies se manifestant par des douleurs abdominales causées par des causes intra-abdominales;

- symptômes différentiels de diagnostic des maladies;

- indications et contre-indications pour la chirurgie d'urgence et prévue;

- principes de prise en charge du patient en période préopératoire et postopératoire;

- options pour les interventions chirurgicales, les principales étapes des opérations, afin de déterminer la méthode d’intervention optimale pour un patient particulier.

Après avoir animé un cours sur ce sujet, l’étudiant devrait être capable de:

- formuler un diagnostic préliminaire, un plan de recherche en laboratoire et des méthodes instrumentales, évaluer les résultats d'analyses basées sur la variété des manifestations cliniques de ces maladies;

- déterminer les indications et les contre-indications à la chirurgie;

- élaborer un plan d'opération et ses options possibles;

- attribuer une préparation préopératoire au patient en fonction de la gravité et de la prévalence de la maladie, ainsi que du volume de l'intervention chirurgicale prévue;

- formuler et justifier le diagnostic clinique conformément à la CIM-10;

- évaluer l'efficacité du traitement chirurgical;

- élaborer un ensemble de mesures de prévention primaire et secondaire des maladies et de leurs complications;

- évaluer la capacité du patient à travailler, le pronostic pour la vie;

- formuler le diagnostic de sortie du patient.

Après avoir conduit une leçon sur ce sujet, l'étudiant devrait posséder:

- méthodes de tenue des registres de comptabilité médicale dans les établissements de santé;

- estimations de l'état de santé de la population de divers groupes d'âge, de sexe et de groupes sociaux;

- méthodes d'examen clinique général des patients atteints du syndrome de douleur abdominale avec des maladies intra-abdominales;

- interprétation des résultats de méthodes de diagnostic de laboratoire et instrumentales chez des patients atteints du syndrome de la douleur abdominale avec des maladies intra-abdominales;

- algorithme de prédiagnostic pour les patients atteints du syndrome de douleur abdominale avec des maladies intra-abdominales;

- l'algorithme de diagnostic clinique pour les patients atteints du syndrome de la douleur abdominale avec des maladies intra-abdominales;

- l'algorithme permettant de réaliser les principales mesures thérapeutiques et de diagnostic médical afin de fournir une première aide médicale à la population dans des conditions urgentes et constituant un danger de mort.

Les diagrammes 32 et 33 présentent la relation entre la discipline et les objectifs d’apprentissage d’autres disciplines, ainsi que des sujets abordés précédemment.

La cholécystite aiguë est la maladie la plus courante causant une douleur localisée aiguë dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen. Environ 80 à 90% des cas de cholécystite aiguë se développent en tant que complication des calculs biliaires. Les manifestations cliniques sont causées par des calculs dans la vésicule biliaire (cholécystolithiase) et le canal biliaire commun (cholédocholithiase). Elles s'inscrivent dans l'image de l'abdomen aigu.

Le diagnostic différentiel de la douleur dans le quadrant supérieur droit, en développement dans la cholécystite aiguë, doit être réalisé avec une appendicite, une pancréatite (dont le développement peut être déclenché par une maladie des voies biliaires), une dyspepsie, un ulcère perforé et d'autres maladies. Lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel, vous devez également tenir compte de certains syndromes rares:

- une douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen associée à une hépatomégalie, une ascite avec la présence de facteurs contribuant à la thrombose (érythrémie, prise de contraceptifs oraux, etc.) indique un possible syndrome de Budd-Chiari;

- chez les femmes pendant la grossesse ou au début du post-partum, des douleurs dans le quadrant supérieur droit sont nécessaires

Schéma 32. Relation entre la discipline et les objectifs de l’apprentissage d’autres disciplines.

études de laboratoire pour exclure le syndrome de HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, diminution du nombre de plaquettes);

Schéma 33. La relation entre les objectifs d'apprentissage de ce sujet et des sujets précédemment étudiés

- chez les jeunes femmes, une infection génitale peut provoquer une périhépatite infectieuse (syndrome de Fitz HuyKurtis);

- une douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, accompagnée d'un choc, chez la femme jeune peut indiquer une rupture d'une tumeur hépatique bénigne (adénome, hémangiome);

- les mêmes symptômes chez les patients âgés atteints de cirrhose du foie indiquent très probablement la présence d'un carcinome hépatocellulaire, compliqué d'un saignement.

Schéma 34. Algorithme de diagnostic de la douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen.

L’algorithme de diagnostic de la douleur dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen est présenté à la figure 34.

Lymphadénite mésentérique a un tableau clinique très similaire avec une appendicite, il est donc toujours nécessaire de différencier

soigner ces maladies, surtout chez les enfants. La diarrhée, avec laquelle commence l'entérocolite non spécifique, n'est pas caractéristique de l'appendicite. L'appendicite est difficile à distinguer de la pathologie des appendices utérins droits chez les jeunes femmes; Le diagnostic aide l'échographie.

L'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de douleur dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. La possibilité que d'autres maladies entraînent des douleurs dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen n'est souvent pas envisagée.

La rate est rarement touchée isolément et la douleur de sa défaite est généralement localisée dans l'abdomen postérolatéral. Les douleurs dans les maladies de l'estomac commencent souvent dans la région épigastrique. Des défauts congénitaux ou post-traumatiques du diaphragme peuvent conduire à une atteinte des organes creux et au développement de l’image d’un abdomen aigu. La douleur dans le bas de l'abdomen peut être une localisation unilatérale et bilatérale et est souvent décrite comme étant terne ou rongée. Il se produit soudainement (avec torsion de l'ovaire, avortement des trompes ou rupture du tube). La douleur dans la région épigastrique et paraumbilicale est accompagnée de nombreuses maladies. Le développement de la douleur dans cette zone peut être associé au développement d'un ulcère gastrique et d'un ulcère duodénal, en particulier lors de la perforation de l'ulcère. La principale cause de douleur dans la région lombaire et dans les régions latérales de l'abdomen est une atteinte des organes de l'espace rétropéritonéal, le plus souvent des reins. La douleur abdominale renversée peut se développer avec la défaite du tube digestif ou du péritoine sur une distance considérable.

Les erreurs de diagnostic peuvent être évitées avec des études visuelles en temps voulu, notamment des ultrasons.

La douleur dans la région épigastrique et paraumbilicale est accompagnée de nombreuses maladies. La survenue d'une douleur dans cette zone peut être associée au développement d'un ulcère gastrique et d'un ulcère duodénal, en particulier lors de la perforation de l'ulcère. La principale cause de douleur dans la région lombaire et dans les régions latérales de l'abdomen est une atteinte des organes de l'espace rétropéritonéal, le plus souvent des reins. La douleur abdominale renversée peut se développer avec la défaite du tube digestif ou du péritoine sur une distance considérable.

L’algorithme de diagnostic de la douleur dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen est présenté à la figure 35.

La douleur dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen lors de maladies du côlon peut être de nature fonctionnelle ou être due à une inflammation, une ischémie, un traumatisme ou une tumeur. Constipation chronique, en particulier chez les patients mentaux et âgés

Schéma 35. Algorithme de diagnostic des douleurs dans le quadrant inférieur droit.

l'âge, conduisent souvent à une obstruction intestinale obstructive grave et à une dilatation importante du côlon. La maladie de Crohn, plus souvent que les autres maladies intestinales inflammatoires, est compliquée par la formation d'abcès et de fistules. En outre, une douleur dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen est observée lors d'entérocolites infectieuses, de diverticulites et de colites ischémiques.

Une douleur dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen avec une irradiation dans le dos est observée lorsque la rate est déchirée ou si un saignement est arrosif, dans la pancréatite aiguë, en particulier lorsque le pancréas est impliqué dans le processus de la queue et ses complications telles que les abcès et les pseudokystes du pancréas. Moins fréquemment, des douleurs similaires surviennent dans le cancer du pancréas.

Schéma 36. Algorithme de diagnostic de la douleur dans le quadrant supérieur gauche

L’algorithme de diagnostic de la douleur dans le quadrant supérieur gauche de l’abdomen est présenté à la figure 36.

Le choc sur le fond de la douleur dans le bas de l'abdomen est caractéristique des saignements intra-abdominaux aigus, par exemple, en cas de rupture du tube, d'hémorragie dans le corps jaune, de saignement lorsque le kyste se rompt, nécessitant une intervention chirurgicale immédiate.

Une autre cause de douleur peut être une grossesse extra-utérine, souvent confondue avec une appendicite. Cependant, contrairement à l'appendicite, l'évolution des symptômes n'est pas caractéristique d'une grossesse extra-utérine. Lors de la perforation de l’appendice, la douleur peut être observée lors d’un examen vaginal. Les signes de grossesse extra-utérine sont également des troubles menstruels et une anémie légère.

En cas de torsion des kystes ovariens, de l'hydrosalpinx et d'autres conditions gynécologiques d'urgence, douleur et vomissements se produisent simultanément et les nausées et les vomissements sont plus fréquents et persistants qu'avec l'appendicite. Rupture d'un kyste folliculaire (intermenstruel

douleur) ou des kystes du corps jaune dépend de la phase du cycle menstruel. La douleur entre les menstruations survient lorsque l'ovulation, qui coïncide exactement avec le milieu du cycle, alors que l'attaque douloureuse associée à la rupture du kyste du corps jaune se développe plus près de la période de menstruation. Les nausées et les vomissements ne sont pas caractéristiques.

Une température corporelle élevée ou basse est un signe caractéristique d'inflammation. L'âge du patient et les modifications de la fréquence habituelle des selles associées à des signes d'inflammation indiquent une possible diverticulite. Les vomissements et les douleurs dans l'épigastre sont moins fréquents dans les premiers stades des maladies inflammatoires des appendices qu'avec l'appendicite. Une péritonite ou une péritonite limitée se développe presque toujours. À mesure que la maladie progresse, le péristaltisme est affaibli. La rupture du tube et les piosalpings sont souvent accompagnés d'une obstruction intestinale. L'endométrite peut être accompagnée de ménorragie, de cystite et de prostatite - dysurie.

L'irradiation de la douleur dans la cavité abdominale supérieure et à l'épaule peut être une manifestation secondaire de la pathologie aiguë des organes pelviens chez les patients présentant une grande quantité de liquide libre dans la cavité abdominale ou une périhépatite aiguë.

Les principaux tests de laboratoire sont la détermination de l’hémoglobine (réduite en cassant le tube, pratiquement inchangée dans l’avortement tubaire), de la gonadotrophine sérique β-chorionique (inférieure à la période correspondante dans la grossesse extra-utérine), de la RSE (élevée dans les maladies inflammatoires de l'appendice et des diverticulites), du nombre de globules blancs (non changé dans 70% des patients atteints de maladies inflammatoires des appendices, en général, augmenté avec la diverticulite) et l'analyse bactériologique pour l'inflammation des appendices.

Une radiographie de sondage (la position du patient en décubitus dorsal et debout ou encore en position latérale gauche en position couchée) confirme parfois le diagnostic chez les patients soupçonnés de diverticulite, mais n’informe pas en cas de diagnostic différentiel avec une pathologie gynécologique aiguë. Sur les radiographies, il est possible de détecter les niveaux de liquide résultant de la réaction de l'intestin à une pathologie extra-péritonéale, ainsi que des accumulations de gaz fixes parfois atypiques, indiquant la formation d'abcès. L'utilisation des méthodes de radiographie dans la pratique gynécologique est contre-indiquée jusqu'à ce que la grossesse soit définitivement exclue.

L'échographie est la méthode de choix chez les patients gynécologiques. Les méthodes principales sont l'examen abdominal à travers une vessie remplie, ainsi que la sonographie transvaginale avec une vessie vide. Les recherches excessives sont particulièrement efficaces lors du diagnostic différentiel d'hydrosalping et d'abcès tubo-ovarien chez les femmes présentant une image d'abdomen aigu.

L’algorithme de diagnostic de la douleur dans le quadrant inférieur gauche de l’abdomen est présenté à la figure 37.

L'intensité de la douleur dans les zones épigastriques et paraumbilicales avec ulcère gastrique et ulcère duodénal dépend de la profondeur de l'ulcère et de sa pénétration; ils rayonnent souvent vers l'arrière et la région interscapulaire. Dans les gastrites aiguës, la douleur est souvent accompagnée de dyspepsie (éructations, nausées, vomissements). Dans l'appendicite aiguë, la douleur au début est souvent localisée dans l'épigastre, accompagnée de vomissements et, après un certain temps, se déplaçant vers le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Pour la pancréatite aiguë sont caractérisés par

Diagramme 37. Algorithme de diagnostic de la douleur dans le quadrant inférieur gauche

douleurs de coulée, souvent très intenses, qui irradient vers le dos et s’accompagnent de nausées et de ballonnements. L’obstruction proximale de l’intestin grêle se caractérise par des vomissements abondants avec un mélange de bile et de douleurs abdominales modérées, qui augmentent avec l’évolution de la maladie. En cas de perturbation aiguë de la circulation sanguine mésentérique, la douleur commence soudainement, se présente sous forme de coliques et est localisée dans la région ombilicale. Les crises se succèdent à des intervalles à peu près égaux, suivis d'une période de bien-être imaginaire. Une atteinte aiguë de l'omentum ou des anses intestinales dans l'anneau hernial avec une hernie ombilicale ou épigastrique est diagnostiquée sur la base de l'anamnèse et des symptômes locaux. La rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale est caractérisée par une douleur irradiante dans le dos, un choc et la présence d'une formation de pulsations palpables dans la cavité abdominale.

L’algorithme de diagnostic de la douleur dans la partie centrale de l’abdomen est présenté à la figure 38.

Lors du diagnostic différentiel de la douleur dans les zones latérales de l'abdomen, l'apparition de la douleur (aiguë avec rupture d'un anévrisme, progressive avec infection des voies urinaires), la nature de la douleur (colique avec urolithiase, douleur sourde avec thrombose de la veine rénale), localisation de la douleur (centre avec discite, bilatérale) avec pyélonéphrite, unilatérale avec obstruction de l'uretère), l'irradiation de la douleur (dans l'aine avec urolithiase, douleur ceinturant lors de la pancréatite). La douleur du côté de la maladie rénale (lithiase urinaire, obstruction des voies urinaires) commence généralement de manière aiguë et irradie à l'aine. Elle est presque toujours unilatérale et s'accompagne de la tension protectrice des muscles lombaires du côté affecté. Le diagnostic est posé sur la base du tableau clinique et de l'examen de laboratoire du sédiment urinaire (nombre de globules rouges). Il faut garder à l'esprit que les hommes sont plus susceptibles de souffrir de lithiase urinaire et de ne pas oublier que ses symptômes peuvent être provoqués non seulement par des pierres, mais également par des caillots de sang et des masses nécrotiques rejetées dans la nécrose papillaire. Des douleurs latérales au côté, qui, tout en irradiant, peuvent présenter un caractère de zona, sont accompagnées de fortes douleurs dans la région des reins lors de la palpation et de la percussion, une forte fièvre accompagnée de frissons, sont généralement observées dans les lésions infectieuses des reins. Les symptômes unilatéraux sont plus caractéristiques de la pyélonéphrite et des abcès du rein. Le diagnostic d'infection urinaire est confirmé par la détection de la pyurie.

Schéma 38. Algorithme de diagnostic de la douleur dans la partie centrale de l'abdomen.

et bactériurie. Cependant, il ne faut pas oublier que la pyurie peut être absente si un abcès du rein ne communique pas avec les voies urinaires. Douleur associée à une atteinte des vaisseaux sanguins des reins, généralement sourde, unilatérale et non accompagnée de signes d'inflammation. Cependant, il n'est pas toujours facile de le distinguer de la douleur lors de l'abcès du rein, la propagation de la douleur dans l'abdomen peut être due à une irritation.

péritoine dans les lésions inflammatoires du rein ou l'œdème lors de l'occlusion des vaisseaux rénaux. Des douleurs abdominales, accompagnées de signes d'irritation péritonéale et d'hémodynamique instable, sont observées lors de la rupture de l'anévrisme aortique. En l'absence de rupture, un anévrisme aortique se manifeste généralement par une douleur sourde au dos ou au côté, ce qui peut être interprété à tort comme une maladie rénale. Les abcès du psoas peuvent également causer des douleurs dans la région latérale de l'abdomen, provoquant une irritation du muscle iliopsoas, se manifestant par des symptômes ressemblant à une appendicite aiguë. Cette maladie est généralement secondaire à d'autres maladies, dont l'une peut être une appendicite. Difficultés significatives dans le diagnostic des douleurs latérales, du bas du dos ou de l'abdomen associées à des maladies inflammatoires de la colonne vertébrale. Les signes d'inflammation qui l'accompagnent font que le médecin pense principalement à l'infection des voies urinaires. La spondylarthrite infectieuse, compliquée par un abcès des muscles environnants, peut provoquer une lombalgie localisée sourde, qui se déplace sur le côté de l'abdomen. Dans de tels cas, il est toujours nécessaire d'exclure les abcès épiduraux.

Ainsi, même après des antécédents approfondis, des analyses de sang et d’urine, il est difficile d’établir la cause de la douleur au dos et sur le côté. L'examen radiographique élimine dans la plupart des cas les difficultés de diagnostic.

La figure 39 présente l'algorithme de diagnostic de la douleur dans les régions latérales de l'abdomen et de la région lombaire.

La perforation d'un organe creux dans lequel la douleur apparaît initialement au niveau local, mais au moment où le patient est examiné peut bouger, et au fur et à mesure que la péritonite se développe, elle devient diffuse (perforation de l'ulcère, de la vésicule biliaire, de l'appendice, du diverticule de Meckel ou du côlon, rupture du tube pendant la grossesse extra-utérine, etc.).. Les douleurs renversées sont également marquées par une obstruction intestinale causée par une maladie adhésive, un pincement de l'anneau herniaire, une torsion ou une invagination de l'intestin, un blocage avec des matières fécales, un gonflement, des violations de la rotation intestinale normale, etc.), dans lesquelles une perforation avec le développement d'une péritonite est également possible. En outre, la péritonite est causée par de nombreux produits chimiques, ainsi que par des micro-organismes pouvant se propager par voie hématogène ou par contact (blennorragie, tuberculose) et par des corps étrangers (péritonite postopératoire en réaction au talc). Une autre cause également fréquente et grave de douleur renversée.

Schéma 39. Algorithme de diagnostic de la douleur dans les régions latérales de l'abdomen et de la région lombaire

dans l'estomac est une violation de la circulation mésentérique. Un diagnostic tardif et une intervention chirurgicale tardive entraînent la mort. Une hémorragie dans la paroi intestinale, si sa taille est suffisamment grande, provoque généralement une douleur abdominale diffuse. Outre les raisons mentionnées ci-dessus, certaines maladies des organes abdominaux et des maladies extra-abdominales, dans lesquelles la douleur se produit dans la région abdominale, peuvent donner une image de l'abdomen aigu et de la douleur renversée. En principe, la douleur locale dans toute maladie aiguë des organes abdominaux peut devenir diffuse avec le temps.

La dynamique du tableau clinique est essentielle au diagnostic. Par exemple, une rupture soudaine de la douleur est caractéristique de la rupture de l'aorte et de la trompe de Fallope, et dans les cas de cholécystite aiguë, d'obstruction intestinale étranglée, d'infarctus intestinal, de colique rénale ou d'obstruction élevée (proximale) de l'intestin grêle avec perforation, le tableau de la maladie se développe progressivement. Les douleurs au niveau de ces lésions sont initialement localisées et non intensives, mais s'intensifient de manière drastique en 1 à 2 heures. La troisième option pour le développement de la douleur est l'apparition d'une douleur initialement incertaine, généralement sans localisation claire, qui passe et qui réapparaît après quelques heures, devenant forte et localisée. Un tel début est typique de l'obstruction du petit et du gros intestin, suivie de la perforation, de la perforation couverte de l'intestin, de maladies urologiques et gynécologiques.

La présence de gaz ou de fluide libre dans la cavité abdominale, dans l'espace rétropéritonéal ou dans les organes abdominaux lors de l'examen aux rayons X est un signe de perforation d'un organe creux. La perforation d'un organe contenant normalement un gaz se manifeste par un pneumopéritoine dans 75 à 80% des cas. Cela est dû au fait qu'il peut y avoir des adhérences dans la cavité abdominale, en plus, une perforation couverte ou l'absence de gaz dans le segment affecté de l'intestin au moment de la perforation est possible. Dans 10% des cas, le pneumopéritoine n'est pas détecté en raison d'erreurs méthodologiques.

L’algorithme de diagnostic des douleurs abdominales renversées est présenté dans le diagramme 40.

Problème situationnel 1

Le patient, âgé de 26 ans, souffre d'un ulcère gastrique. Préoccupé par la douleur dans la partie supérieure de l'abdomen et la poitrine. A demandé de l'aide au thérapeute. Ce dernier n’a révélé aucune maladie des organes thoraciques et a référé le patient au chirurgien. Avec la fluoroscopie, effectuée en fonction du but du chirurgien, du gaz libre a été détecté sous le dôme droit du diaphragme. Envoyé au service de chirurgie pour traitement.

Votre diagnostic? Quelles méthodes de recherche supplémentaires sont nécessaires de votre point de vue? Quel devrait être le traitement?

Schéma 40. Algorithme de diagnostic des douleurs abdominales diffuses

Problème situationnel 2

La patiente, âgée de 24 ans, se plaint de douleurs abdominales persistantes sévères, apparues soudainement il y a 8 heures. Une radiographie de la poitrine a été réalisée (Fig. 77). Pouls 88 par minute, HELL 130/80 mm Hg Leucocytose 14 000 / µl.

Votre diagnostic? Traitement nécessaire?

Fig. 77. Radiographie de la poitrine du patient, 24 ans

Fig. 78. Échographie de l'abdomen du patient, 44 ans

Problème de situation numéro 3

Le patient, âgé de 44 ans, s’inquiète de la douleur du zona qui s’est produite il ya 12 heures après avoir pris de l’alcool. Une attaque similaire de douleur après avoir pris de l'alcool a eu lieu il y a 1 an Sur la radiographie de la cavité abdominale, on a trouvé une pneumonisation du côlon transverse. Une échographie a révélé une augmentation de la taille du pancréas (38 × 34 × 35 mm), de l'hétérogénéité du tissu pancréatique et du flou de ses contours (Fig. 78). Leucocytose 10,0 × 10 9 / l, glycémie 7,0 mmol / l, amylase sanguine 457 unités.

Votre diagnostic? Phase de la maladie? Quelles méthodes de recherche supplémentaires sont nécessaires de votre point de vue? Quel devrait être le traitement?

Diagnostic différentiel des douleurs abdominales

Diagnostic différentiel des douleurs abdominales

Causes de la douleur abdominale

Intraabdiminal

• péritonite (primaire et secondaire)
• maladie récurrente
• maladies inflammatoires des organes abdominaux (appendicite, cholécystite, ulcère peptique, pancréatite, etc.)
• maladie inflammatoire pelvienne (cystite, annexite, etc.)
• obstruction de l'organe creux (intestinal, biliaire, urogénital)
• ischémie des organes abdominaux
• syndrome du côlon irritable
• Hystérie
• abstinence, etc.

Extra-abdominale

• maladies de la cavité thoracique (thromboembolie pulmonaire, pneumothorax, pleurésie, maladie de l'œsophage)
• polynévrite
• troubles de la colonne vertébrale
• troubles métaboliques (diabète, urémie, porphyrie, etc.)
• exposition à des toxines (piqûres d'insectes, intoxication par poison)
  

Le mécanisme de la douleur abdominale

• viscéral (en présence de stimuli pathologiques dans les organes internes): avec augmentation de pression, tension, tension, circulation déficiente. Elle peut être causée à la fois par des changements purement fonctionnels et par leur combinaison avec des lésions organiques.
• pariétal (avec atteinte de la couverture péritonéale) - en règle générale, il est aigu, clairement localisé, accompagné d'une tension dans les muscles de la paroi abdominale, augmente avec le changement de la position du corps, la toux. Ce type de douleur est le plus souvent une manifestation de péritonite.
• réflexion de la douleur par irradiation (ou réflexion) au cours d'une impulsion viscérale intense sous la forme de zones de sensibilité cutanée accrue (zone de Zakharyin-Ged). Le plus souvent, le résultat d'un processus inflammatoire plutôt que d'un trouble fonctionnel.
• psychogène (en l'absence de causes somatiques, en raison de l'insuffisance des mécanismes sérotoninergiques).

Localisation de la douleur abdominale

• La douleur épigastrique est observée dans les maladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum.
• La douleur dans l'hypochondre droit manifeste souvent des maladies des voies biliaires, de la vésicule biliaire et du foie, et pendant la pancréatite, la douleur est souvent localisée dans l'hypochondre gauche ou est entourée d'une texture.
• dans la région ombilicale caractéristique des maladies de l'intestin grêle
• La douleur à l'étage inférieur de la cavité abdominale (iléon droit et gauche) est généralement associée à une maladie du cæcum, de l'appendice et du côlon sigmoïde, respectivement.
• La douleur dans la région sus-pubienne est dans la plupart des cas provoquée par des processus pathologiques de la vessie, de l'utérus et de ses appendices.

Le groupe étendu de maladies qui causent des douleurs abdominales comprend celles qui nécessitent un traitement chirurgical; le symptôme de la douleur sera toujours traité comme une urgence, au moins jusqu'à ce que la pathologie chirurgicale aiguë soit rejetée ou confirmée.
"Ventre pointu"

• Affections survenant quelques heures ou quelques jours et caractérisées par des phénomènes limités ou diffus d'irritation péritonéale.
• Dans les premières heures, et parfois les jours d'observation de ces patients, on identifie un groupe ayant besoin d'un traitement chirurgical.
• Les patients ne nécessitant pas de traitement chirurgical doivent être référés à des médecins généralistes, des cardiologues, des pneumologues, des gastro-entérologues, etc.
• Le terme abdomen aigu peut difficilement être considéré comme un concept purement chirurgical, d’autant plus que la majorité des patients finissent par avoir besoin d’un traitement non chirurgical.

Syndrome pseudo-abdominal

Le mécanisme de formation du PAS:

• L'innervation commune du thorax et de la paroi abdominale antérieure (les nerfs rachidiens du péritoine pariétal des 2/3 supérieurs de la cavité abdominale (DXL1) dans sa partie initiale sont maintenus dans le thorax, ainsi que dans le cœur aigu, les poumons et la plèvre dans les premières heures, en l'absence de données physiques et auscultatoires., peut être interprété comme une maladie aiguë des organes abdominaux.
• Les douleurs réfléchies jouent un certain rôle dans la formation du PAS (zones d'hyperalgésie de GA Zakharyin, 1885; Ged, 1888)
• Irritation des nerfs phréniques, sympathiques et vagues impliqués dans la formation du plexus solaire
• En cas de pneumonie, des effets toxiques sur le système nerveux peuvent entraîner une paralysie du tube digestif d'intensité variable.
• Une insuffisance cardiaque congestive aiguë peut entraîner un étirement de la capsule de Glisson.
• En cas de maladie rénale, le PAS se développe en raison de l'innervation commune et des connexions réflexes entre le plexus nerveux réno-péritonéal et le système gastro-intestinal.

Laparoscopie d'urgence

• La méthode permet le diagnostic différentiel d'appendicite aiguë, de cholécystite aiguë, d'ulcère gastroduodénal perforé, de pancréatite aiguë, d'infarctus intestinal, de maladies aiguës des organes pelviens.
• Dans le même temps, s'il y a des indications, un drainage de la cavité abdominale, un sac mental, une cholécystectomie peuvent être réalisés simultanément.
• En règle générale, l'échographie et la laparoscopie suffisent pour confirmer ou rejeter l'abdomen aigu, établir le diagnostic du TSA, en déterminer la cause et choisir le moyen le plus rationnel pour un diagnostic plus approfondi (ECG, EchoCG; radiographie, scanner, laboratoire spécial, sérologique, etc.). études morphologiques dans des hôpitaux spécialisés).

Diagnostic différentiel des douleurs abdominales

Causes de la douleur abdominale

Intraabdiminal

• péritonite (primaire et secondaire)
• maladie récurrente
• maladies inflammatoires des organes abdominaux (appendicite, cholécystite, ulcère peptique, pancréatite, etc.)
• maladie inflammatoire pelvienne (cystite, annexite, etc.)
• obstruction de l'organe creux (intestinal, biliaire, urogénital)
• ischémie des organes abdominaux
• syndrome du côlon irritable
• Hystérie
• abstinence, etc.

Douleur abdominale: diagnostic différentiel, approches thérapeutiques possibles

À propos de l'article

Auteur: Minushkin O. (OPD FGBU "TSGMA", Moscou)

Pour citation: Minushkin O.N. Douleur abdominale: diagnostic différentiel, approches thérapeutiques possibles // BC. 2002. №15. P. 625

Bureau des affaires présidentielles de Moscou, Moscou

Le problème de la douleur abdominale existe parce que la douleur peut accompagner un très grand nombre de maladies. La cause de la douleur abdominale est l’un des trois groupes nosologiques étendus:

• maladies des organes abdominaux (y compris aiguës, nécessitant une intervention chirurgicale urgente);
• Douleurs irradiantes lors de maladies localisées à l'extérieur de la cavité abdominale (c'est ce que l'on appelle le syndrome pseudoabdominal (PAS)) est un complexe symptomatique qui comprend des manifestations ressemblant au tableau clinique «abdomen aigu» mais formant la pathologie d'autres organes - cœur, poumons, plèvre, organes endocriniens, intoxication certaines formes d’empoisonnement, etc.);
• maladies systémiques.

Étant donné que ce groupe étendu de maladies inclut celles qui nécessitent un traitement chirurgical, le symptôme de la douleur sera toujours considéré comme urgent, du moins jusqu'à ce que la «pathologie chirurgicale aiguë» soit rejetée ou confirmée à Moscou. les dernières années ont eu tendance à augmenter (BS Briskin et al. 2002).

Les organes abdominaux ne sont généralement pas sensibles à de nombreux stimuli qui, lorsqu'ils sont exposés à la peau, provoquent une douleur intense. Les coupures, les déchirures ou autres dommages aux organes internes de la cavité abdominale ne causent pas de douleur. Les principaux effets auxquels les fibres douloureuses viscérales sont sensibles sont l'étirement ou la rupture de la paroi intestinale. Il peut s'agir d'une tension du péritoine (avec une tumeur, par exemple), d'un étirement d'un organe creux (avec une colique biliaire, par exemple) ou de fortes contractions musculaires (avec une obstruction intestinale, par exemple). Les terminaisons nerveuses des fibres responsables de la douleur dans les organes creux (intestins, vésicule biliaire, vessie) sont localisées dans les couches musculaires. Dans les organes parenchymateux (foie, reins, rate), les terminaisons nerveuses se trouvent dans leur capsule et répondent à son étirement par une augmentation du volume de l'organe. Le mésentère, la plèvre pariétale et la muqueuse péritonéale de la paroi abdominale postérieure sont sensibles à la douleur, alors que la plèvre viscérale et le grand omentum ne le sont pas. Pour l'apparition de la douleur, le taux d'augmentation de la tension doit être suffisamment important. L'augmentation progressive de la tension, par exemple, comme dans le cas d'une obstruction tumorale du tractus biliaire, peut être indolore pendant longtemps.

L'inflammation et l'ischémie peuvent également causer une douleur viscérale, tandis que l'inflammation peut augmenter la sensibilité des terminaisons nerveuses et réduire la sensibilité à la douleur provenant d'autres stimuli (y compris le développement d'une maladie à différentes phases). De nombreuses substances biologiques actives (bradykinine, sérotonine, histamine, prostaglandines, etc.) sont impliquées dans les mécanismes d'apparition et de progression de la douleur lors d'une inflammation.

Les mécanismes physiopathologiques de formation de douleurs abdominales énumérés brièvement constituent la difficulté initiale, ce qui aboutit souvent à un diagnostic tardif, au mieux retardé. C’est pourquoi il est toujours important et utile de régler ce problème.

Il est nécessaire de confirmer l’utilité du terme «abdomen aigu», qui désigne des affections qui se manifestent en quelques heures ou quelques jours et se caractérisent par des phénomènes limités ou diffus d’irritation péritonéale. Dans les premières heures, et parfois les jours d'observation de ces patients, on identifie un groupe ayant besoin d'un traitement chirurgical. Les patients ne nécessitant pas de traitement chirurgical doivent être référés à un médecin généraliste, à un cardiologue, à un pneumologue, à un gastro-entérologue, etc. C'est pourquoi il n'est guère conseillé de considérer le terme «abdomen aigu» comme un concept chirurgical, car la plupart des patients ont besoin de soins non chirurgicaux. traitement.

La douleur étant le principal symptôme du complexe de symptômes «d'abdomen aigu», la méthode de diagnostic principale permettant de déterminer sa cause est la méthode de diagnostic différentiel.

Le premier groupe comprend les processus inflammatoires focaux purulents intra-abdominaux et leurs complications.

Appendicite aiguë. Quelle que soit la localisation initiale de la douleur, à l’avenir, la majorité absolue des patients présentant des douleurs et des symptômes d’irritation péritonéale sont localisés dans le bas-ventre droit, ce qui entraîne une augmentation de la leucocytose et une augmentation de la RSE. En l'absence d'une tendance à la normalisation de ces indicateurs et d'une augmentation des symptômes, une laparotomie est indiquée. Il est également nécessaire de garder à l’esprit la localisation du processus du côté gauche avec l’arrangement complet des organes en sens inverse.

Suppuration des kystes et des diverticules de l'appendice: il n'y a pas de signes cliniques distinguant cette pathologie de l'appendicite aiguë, mais ils peuvent apparaître lors d'une échographie urgente.

Cholécystite, empyème et hydropisie de la vésicule biliaire. Localisation de la douleur dans l'abdomen supérieur droit avec ou sans symptômes d'irritation péritonéale. Leucocytose avec décalage vers la gauche et augmentation de l'ESR. Avec exacerbation de la cholécystite chronique chez les personnes âgées, avec blocage du canal cystique sans signes d'inflammation, ces signes peuvent être absents. Une appendicite aiguë peut également présenter les mêmes symptômes (avec une longueur et une localisation considérables de l'appendicite).

L'échographie est la technique de diagnostic la plus fiable dans cette situation, car l'examen aux rayons X avec aigu et l'exacerbation du processus chronique sont inefficaces.

Diverticulite. Principalement dans le côlon sigmoïde; douleurs et symptômes d'irritation péritonéale, principalement dans le bas-ventre gauche. Les personnes âgées atteintes de pathologies du gros intestin sont souvent malades, l'exacerbation est souvent précédée d'une constipation persistante (rarement un soulagement). Il y a souvent une obstruction intestinale partielle et du sang dans les fèces. La coloscopie et l'irrigoscopie sont contre-indiquées dans cette situation. L'anamnèse, l'observation clinique et l'échographie dynamique sont les techniques de diagnostic les plus appropriées.

Annexite aiguë. Les symptômes d'irritation péritonéale sont mineurs. Selon les données cliniques et de laboratoire, il pourrait être similaire à toute pathologie focale aiguë. La technique de diagnostic est la plus appropriée - échographie, avec inefficacité - laparoscopie.

Dans le groupe de maladies présenté (en particulier à un stade précoce), il convient de noter la prévalence des symptômes locaux par rapport aux troubles généraux. Au stade compliqué de la maladie - avec la stabilisation des manifestations locales, les troubles généraux et l’intoxication commencent à se développer et à se manifester en premier.

Péritonite (aiguë, chronique).

• En raison de la perforation des processus inflammatoires, inflammatoires, ulcéreux et trophiques (y compris ischémiques) du tractus gastro-intestinal: appendice, vésicule biliaire, diverticule du côlon (kystes de l'appendice), kystes du pancréas, organes génitaux de la femme. Dans ce cas, les douleurs se répandent, les effets de l’intoxication augmentent; en raison du processus ulcératif dans le tractus gastro-intestinal: ulcère gastrique et ulcère duodénal, ulcère simple de l'intestin grêle, ulcères du côlon dans la colite ulcéreuse, ulcères de l'intestin grêle dans la fièvre typhoïde, qui sont réapparus. Souvent, des données anamnestiques répondent à la question sur la cause. Le diagnostic repose sur la détection de fluides et de gaz libres dans la cavité abdominale (échographie et fluoroscopie), provoqués par une pancréatite aiguë destructrice. Les techniques de diagnostic les plus importantes sont l’échographie (notamment en dynamique) et la laparoscopie, qui peut également être une procédure médicale.
• En raison de lésions traumatiques et de lésions des organes creux, complications postopératoires: données anamnestiques, observation dynamique du patient, contrôle des tests de laboratoire de l'inflammation, hémoglobine.
• Péritonite tuberculeuse: le diagnostic est extrêmement difficile. La détection des adhérences dans la cavité abdominale en l'absence de toute pathologie significative des organes internes aide. Le diagnostic est établi lorsqu'un substrat morphologique est détecté (au cours d'une laparoscopie), mais il existe des formes sans tubercules tuberculeux. Un diagnostic sérologique et un traitement ex juvantibus avec des médicaments antituberculeux peuvent donc être utiles. Lorsque les rayons X peuvent être détectés, les ganglions lymphatiques calcifiés; des tests de provocation sont utilisés.
• Péritonite syphilitique: lésion péritonéale, périviscérite exprimée dans une syphilis sérologiquement prouvée. En présence de liquide dans la cavité abdominale, il est de nature hémorragique.
• Actinomycose du péritoine: le diagnostic est très difficile, mais il peut être réel lorsqu'il y a une actinomycose des organes internes. La défaite du péritoine dans ce cas est d'environ 30%. Dans la plupart des cas, la clinique devient importante avec le développement d’une infection "secondaire" de la cavité abdominale.
• Les maladies parasitaires du péritoine: sont rares et surviennent généralement lors de la perforation d'organes creux et de kystes avec accès à la cavité abdominale d'agents pathogènes.
• Ascite - péritonite (chez les patients présentant une pathologie hépatique au stade de la cirrhose du foie avec une hypertension portale sévère). Une suspicion de péritonite devrait exister chaque fois que l'ascite devient résistante au traitement, si elle est adéquate d'un point de vue pathogénique. Une forme précoce de diagnostic consiste à étudier la présence d'acides gras volatils dans le liquide d'ascite (ils indiquent toujours la présence d'une inflammation bactérienne).

Ce groupe de maladies est clairement divisé en deux sous-groupes: le premier est la péritonite aiguë, dans le diagnostic de laquelle l'histoire antérieure joue un rôle majeur (à l'exception du début de l'ulcère peptique chez les jeunes); le second concerne les formes chroniques de péritonite, dont le diagnostic est extrêmement difficile. La situation est facilitée si la maladie sous-jacente est connue et si sa continuation ou sa complication est un processus dans la cavité abdominale.

Obstruction intestinale (aiguë, chronique). Selon le mécanisme de développement: mécanique (adhésif, en raison de la violation d'une hernie, tumeur, invagination - plus souvent chez les enfants). Chez l'adulte, les polypes intestinaux sont souvent à l'origine d'invagination, de cicatrices ulcéreuses, de blocage de la lumière par des corps étrangers (calculs biliaires, bézoards, etc.). Lorsque l'obturation - la douleur provoque des crampes, avec l'étranglement - la douleur est constante avec les contractions (souvent des phénomènes de choc); paralytique (en raison de troubles de l'innervation et de l'irrigation sanguine de la paroi intestinale), enivrante, en raison d'une thrombose et d'une embolie des vaisseaux mésentériques, infarctus du mésentère, à la suite d'opérations lourdes, de péritonite, d'infections graves, de neuroréflexe; médicament - dans le traitement des ganglioblokatorami, des b-bloquants à fortes doses, etc.

Dans le diagnostic de ce groupe de patients, une analyse minutieuse des données anamnestiques (y compris les médicaments) et de l’état général du patient, en particulier des lésions vasculaires chez les personnes âgées et les personnes âgées souffrant de maladies cardiaques et vasculaires conduisant à une thrombose et à une embolie des veines mésentériques, est d’une grande importance. Un signe de diagnostic important est les selles liquides sanglantes. Ce groupe de patients est le plus important et le plus compréhensible sur le plan pratique. Une attention particulière doit être portée à l'obstruction intestinale chronique (ou partielle), qui est souvent un symptôme précoce de l'obstruction tumorale et nécessite un examen très minutieux du patient avec l'utilisation obligatoire de la coloscopie. Le groupe présentant une obstruction médicamenteuse paralytique est également non moins significatif. À cet égard, les antécédents thérapeutiques sont évidents, évitant ainsi une intervention chirurgicale inutile.

Maladies qui commencent par la douleur et s'accompagnent du développement de la jaunisse:

a) cholécystite calcique aiguë et chronique;

c) aiguë ou exacerbation de la pancréatite chronique;

d) sténose progressive de la partie terminale du canal cholédoque;

e) cancer de la vésicule biliaire, du canal cholédoque et de la glande gastrique;

f) maladies du foie: aiguë et exacerbation d'hépatite chronique, cirrhose du foie, cholangite sclérosante primitive, foie métastatique.

Le signe principal analysé est la jaunisse. D'après des tests de laboratoire, la détermination de la phosphatase alcaline est de la plus haute importance pour soupçonner sa nature mécanique. Un autre programme d’études précisant la nature et la pathogenèse de la jaunisse devrait être structuré comme suit:

Échographie (identification de l'hypertension biliaire - canalaire et intrahépatique; souvent, le niveau de l'obstacle est également déterminé. Elles peuvent non seulement ouvrir le programme de recherche, mais également être complétées).

Endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur (signes relatifs de lésion du pancréas, défaite de la papille de Vater, tumeurs de l'estomac et du duodénum, ​​diverticule parafatéral avec manifestations de diverticulite peuvent être obtenus).

Cholangio-pancréatographie rétrograde (lésion des conduits pancréatiques, biliaires et hépatiques, avec leurs calculs, pathologie obturante).

La laparoscopie (présente un avantage dans les cas où les méthodes précédentes ne permettaient pas de préciser le diagnostic et si le tableau clinique de la maladie indiquait une augmentation du processus aigu - l'opération devenait inévitable. Avec l'aide de la laparoscopie, il est souvent possible d'établir le niveau d'obstruction, mais aussi de décharger le système biliaire (drainer la vésicule biliaire considérant qu'il s'agit de la première étape de l'opération, videz le petit sac de rangement, etc.).

La légitimité de l'existence et de l'isolement de ce groupe de patients admis à l'hôpital avec un diagnostic d '"abdomen aigu" ne fait aucun doute, car le symptôme d'ictère chez les patients de ce groupe apparaît plus tard.

Le deuxième groupe de maladies comprend les maladies des organes situés à l'extérieur de la cavité abdominale, mais formant un complexe symptomatique semblable au "abdomen aigu" - le soi-disant. "Syndrome pseudo-abdominal" (PAS).

Ainsi, les maladies des organes thoraciques qui forment le PAS sont associées à l'innervation commune du thorax et de la paroi abdominale antérieure (nerfs spinaux pour le péritoine pariétal des 2/3 supérieurs de la cavité abdominale (D_X–L₁) dans sa partie initiale sont maintenus dans la poitrine, et une maladie cardiaque aiguë, les poumons et la plèvre dans les premières heures, en l'absence de données physiques et auscultatoires, peuvent être interprétées comme une maladie aiguë de la cavité abdominale. Un certain rôle dans la formation du PAS est joué par les «douleurs réfléchies» (zones d'hyperalgésie de GA Zakharyin, 1885; Geda, 1888); stimulation des nerfs phrénique, sympathique et vague impliqués dans la formation du plexus solaire; en cas de pneumonie, une paralysie du tube digestif d'intensité variable peut survenir du fait d'effets toxiques sur le système nerveux du "tube intestinal"; insuffisance cardiaque congestive aiguë dans le grand cercle de la circulation sanguine en général et étirement aigu de la capsule de Glisson en particulier. En cas de maladie rénale, le PAS se développe en raison de la généralité de l'innervation et des connexions réflexes entre le plexus nerveux rénal-urétéral et le système gastro-intestinal.

Comme le symptôme principal du PAS est la douleur, la méthode de diagnostic différentiel est également la principale technique de diagnostic permettant de déterminer ses causes. Le programme de recherche est formé en fonction des symptômes inclus dans un syndrome spécifique. Outre la douleur, le symptôme principal du PAS peut être:

• anémie croissante
• baisse de la pression artérielle
• fièvre
• constipation persistante
• vomissements
• la diarrhée
• changement dans les sédiments urinaires
• jaunisse
• changements dans le spectre sanguin biochimique.

Ainsi, des douleurs abdominales aiguës et de la fièvre peuvent être associées à une pneumonie aiguë, une pleurésie basale, une péricardite aiguë, une cardite rhumatismale, une crise thyréotoxique, une maladie récurrente, une panniculite non suppurative (Weber - Maladie chronique viscérale, viscérale, abdominale, oculaire, I-acryde, pancréatite aiguë), hépatite aiguë pyélonéphrite, zona, vascularite hémorragique et maladies inflammatoires des organes abdominaux; douleurs abdominales aiguës et baisse de la pression artérielle - observées dans les cas d'infarctus aigu du myocarde, de pancréatite aiguë, d'hématome disséquant de l'aorte abdominale, d'insuffisance surrénalienne aiguë, de rupture de la grossesse tubaire, de perforation d'un ulcère gastrique, de violation aiguë de la circulation mésentérique, etc. Chaque complexe de symptômes vous permet de limiter le nombre de formes nosologiques et de rendre le diagnostic probable. Étant donné que chaque complexe de symptômes comprend des maladies aiguës des organes abdominaux, le programme de recherche doit être conçu pour les confirmer ou les rejeter. En même temps, dans tous les cas, après avoir mené une étude généralement acceptée, l'utilisation de méthodes instrumentales devrait commencer par une échographie, qui devrait être effectuée comme suit:

• "Inspection de recherche - par le sol" (haut, milieu, bas de l'abdomen. Ceci détermine la pathologie de la vésicule biliaire, du pancréas; du liquide libre dans la cavité abdominale; détermine le diamètre des vaisseaux - la veine cave inférieure, l'aorte; détermine la pathologie des reins (pierres, h) uretère, rein fessier) ou le rejeter, afin d’établir la pathologie de l’utérus, des appendices, de rares changements, etc.
• Compte tenu des résultats de l'inspection de recherche, une étude détaillée du foyer pathologique devrait être réalisée. Dans une situation clinique particulière, il est possible de rechercher des abcès, des infiltrats sous-hépatiques et suprahépatiques et des abcès. S'il y a jaunisse, déterminez-en la nature (mécanique, parenchymateuse; s'il y a hépatomégalie, déterminez ou rejetez son caractère «stagnant».

La deuxième méthode de recherche la plus logique (si le diagnostic n’est pas clair) devrait être considérée comme une «laparoscopie d’urgence». La méthode permet le diagnostic différentiel d'appendicite aiguë, de cholécystite aiguë, d'ulcère gastroduodénal perforé, de pancréatite aiguë, d'infarctus intestinal, de maladies aiguës des organes pelviens. Dans le même temps, s'il y a des indications, un drainage de la cavité abdominale, un sac mental, une cholécystectomie peuvent être réalisés simultanément. En règle générale, ces deux études instrumentales sont suffisantes pour confirmer ou rejeter «l'abdomen aigu», s'établir dans le diagnostic du TSA, en déterminer largement la cause et choisir le moyen le plus rationnel pour un diagnostic plus approfondi (ECG, EchoCG; rayons X, tomodensitométrie, tests de laboratoire spéciaux, etc.). études sérologiques, morphologiques - dans des hôpitaux spécialisés).

Le troisième groupe de maladies qui forment la douleur abdominale sont: les maladies systémiques; maladies courantes d'intoxication grave; intoxications chroniques et aiguës; certaines formes de désordres fonctionnels liés à la douleur (syndrome du côlon irritable - une option qui se produit avec un "gonflement").

Compte tenu de ce groupe de maladies, il convient de garder à l’esprit:

Conditions de précomatose chez les patients atteints de diabète sucré (hyperglycémie, acéturie, hypoglycémie).

Crise thyréotoxique. Augmentation de la température corporelle jusqu’aux nombres fébriles, hyperémie et cyanose de la peau, en particulier des joues, du cou et des extrémités, tachycardie jusqu’à 150–160 battements par minute, augmentation de la pression du pouls, augmentation de la respiration, apparition ou augmentation de troubles mentaux. Très souvent, des douleurs abdominales se produisent, accompagnées de vomissements, de diarrhée, raison du diagnostic d’abdomen aigu. Une crise thyréotoxique accompagne souvent la jaunisse, signe d'une insuffisance hépatique croissante. La crise thyréotoxique des tests de dépistage peut servir à déterminer la concentration plasmatique en iode associé aux protéines (SBY), qui est élevée pendant la thyréotoxicose et augmente considérablement pendant la crise. Le deuxième test est un traitement ex juvantibus: administration intraveineuse de bloqueurs de la synthèse des hormones thyroïdiennes - tiamazole à une dose de 100 mg et b-bloquants à une dose de 2 à 10 mg (effet environ 3 à 4 heures).

a) «forme intestinale», formée par l’atonie des muscles lisses intestinaux;

b) «vésicule biliaire» - en raison de l'atonie de la vésicule biliaire, formant ainsi le tableau clinique du syndrome hépatopancréatique.

Dans le diagnostic aide à identifier l'hypercholestérolémie, réduisant le niveau de SBY en dessous de 3,5 mg%; à partir de données cliniques - hypotension artérielle, bradycardie, hypothermie, respiration plus lente, oligurie - anurie.

Insuffisance surrénale chronique (crise): la pigmentation de la peau et des muqueuses attire l’attention; en règle générale, il y a toujours des moments provocants.

Intoxication au plomb. L'abdomen est peut-être serré, mais la palpation est toujours disponible; aucun signe d'irritation péritonéale. Dans le diagnostic, il est nécessaire de prendre en compte les données de l'anamnèse, de rechercher un contour «en plomb», la perforation basophile des globules rouges, de prêter attention à l'excrétion de coproporphyrine avec les fèces, d'excrétion accrue dans les selles et l'urine de plomb. L'importance de l'état grave du patient en l'absence de signes de pathologie extraits au moyen d'instruments (y compris une échographie, etc.) est importante.

Porphyrie (intermittente aiguë). Coliques abdominales, parésie musculaire, tachycardie, fièvre, hypertension artérielle élevée; l'urine rougeâtre suivie d'un assombrissement - cet important phénomène est presque toujours «extrait» par hasard. Les jeunes (souvent des femmes) souffrent, la maladie se manifeste peu après le début de la puberté (20-30 ans). Dans le diagnostic, il est important de se rappeler que l'urobilinogène, l'uroporphyrine, le porphobilinogène est toujours déterminé.

La porphyrie secondaire (au cœur de l'image classique est la parésie des capillaires de la cavité abdominale). Seule la corpoporphyrine est déterminée.

Empoisonnement à la taille. Douleurs abdominales sévères, vomissements récurrents, diarrhée - type «décoction de riz» mélangée à du sang, déshydratation, épaississement du sang, oligurie, anurie. Dans le diagnostic doit être particulièrement pris en compte les données de l'anamnèse, l'utilisation de poison de souris. En général, le diagnostic est extrêmement difficile et le temps limité. Si vous pensez que vous devriez alors introduire unitiol, suspension dans l'eau de magnésie brûlée et de charbon actif, pour lutter contre la déshydratation et l'effondrement.

Tétanie (se développe avec une diminution du taux de calcium, deux options cliniques sont connues: la première difficulté à respirer par étouffement et la seconde douleur douloureuse abdominale associée à une parésie intestinale (exprimée à des degrés divers). Dans le diagnostic, le symptôme Tailgate, l'allongement de l'intervalle Q– T sur un électrocardiogramme, diminution du taux de calcium Les manifestations cliniques sont stoppées par des / injections de solution de calcium.

Reproduit facilement le tableau clinique «abdomen aigu» de n’importe quelle option (scribal droit, scribal gauche, hépatosplénomégalie). Le diagnostic est simple: le lactosérum a un «aspect laiteux» et une teneur élevée en graisse.

Insuffisance rénale chronique.

En général, leur diagnostic n’est pas difficile, la condition principale et nécessaire est de rappeler qu’ils doivent être inscrits dans un cercle de formes nosologiques présentant des symptômes similaires.

Vascularite systémique (artérite nodulaire abdominale, toxicose capillaire). Lors du diagnostic, il convient de rappeler que des éruptions cutanées hémorragiques peuvent apparaître sur la peau. Une hypertension artérielle élevée, des arthralgies, des vomissements sanglants, du sang dans les selles et l'absence de modifications organiques sont notés au cours d'un examen programmatique.

Weber - maladie chrétienne (panniculite non suppressive). Le substrat principal de la maladie est le tissu adipeux, dans lequel des infiltrats aseptiques se forment de temps en temps avec leur dynamique ultérieure et la formation d’une «cicatrice rétractée» sur la peau - c’est une partie visible de la maladie. Distinguer l'option de la peau; dermique - viscérale; viscéral (thoracique et abdominal). La voie vers le diagnostic est difficile, souvent à travers une laparoscopie répétée. Une biopsie de l'épiploon, le tissu adipeux suspect de "inhabituel" est nécessaire dans le diagnostic.

La moelle épinière est sèche. La connaissance de celle-ci acquiert récemment un certain sens, car la syphilis est en croissance constante. Si l'analyse de la douleur abdominale permet de soupçonner la présence de tabès dorsal, il convient de rechercher d'autres symptômes de cette souffrance: symptômes oculaires (anisocorie, ptose, immobilité réflexe); violation des réflexes (genou réduit, absent); phénomènes d'ataxie; atrophie du nerf optique.

Le diagnostic de tabès est absolument fiable en présence de 4 symptômes et très probablement en présence de 3 symptômes. Des confirmations de laboratoire ont nécessité une réaction de Wasserman et l’étude du liquide céphalo-rachidien.

Maladie périodique (variante abdominale). La suspicion devrait toujours surgir vis-à-vis des peuples de la Méditerranée. À la hauteur de la maladie dans le sang peut être détecté une lymphocytose, des adhérences dans la cavité abdominale en l'absence de causes visibles; avec coloscopie "gonflement pâle" de la membrane muqueuse du côlon.

Troubles fonctionnels apparus récemment dans le "syndrome du côlon irritable". Contrairement aux autres troubles dyskinétiques, la douleur persiste toujours - telle est sa différence. Le plus souvent, les patients présentant une variante caractérisée par une douleur et une distension abdominale entrent dans l'hôpital chirurgical et leur gonflement peut être paroxystique. Le diagnostic est réalisé en éliminant la pathologie organique et l'absence de modifications en laboratoire. Dans le traitement des troubles fonctionnels sont utilisés "antispasmodiques", parce que la douleur est en grande partie due au spasme. Parmi les médicaments qui ont récemment attiré l’attention, il convient de noter le Duspatalin (mébévérine), qui, à des doses thérapeutiques, a un effet de blocage direct sur les canaux sodiques. Cela réduit l'afflux de sodium et empêche la séquence d'événements conduisant à un spasme musculaire (restriction du calcium dans la cellule), ce qui élimine pratiquement le développement des effets indésirables caractéristiques des médicaments anticholinergiques agissant via les récepteurs muscariniques. Nous avons de l'expérience dans le traitement de patients atteints de Duspatalin atteints du syndrome du côlon irritable et de troubles fonctionnels de la vésicule biliaire et des voies biliaires, y compris des traitements comparatifs. Selon nos données, l’effet du traitement était de 90% et a été confirmé par une étude de la motilité intestinale et de la vésicule biliaire, très importante en l’absence d’effets indésirables.

Nous sommes conscients que les formes nosologiques énumérées ne constituent pas une liste complète des maladies donnant un tableau clinique des douleurs abdominales ("abdomen aigu"), mais constituent néanmoins une grande partie des maladies rencontrées et nous espérons que les informations cliniques, pathogénétiques et diagnostiques présentées. sera utile pour les praticiens (thérapeute, gastro-entérologue, chirurgien).

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