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Insuffisance pancréatique et son traitement

Tout changement dans la digestion des aliments provoque un trouble de l'alimentation pouvant entraîner une déficience ou une accumulation de poids excessif. Des troubles de la digestion des aliments, appelés dyspepsie, accompagnent de nombreuses maladies du tractus gastro-intestinal et d'autres organes et se retrouvent donc souvent dans la pratique clinique quotidienne.

La dyspepsie est le plus souvent causée par une alimentation déséquilibrée avec trop de glucides ou de matières grasses. En violation des processus de digestion souffre système enzymatique, et en premier lieu - le pancréas.

Il existe une insuffisance pancréatique primaire et secondaire.

L'insuffisance pancréatique primaire survient dans les maladies graves du pancréas - fibrose cystique du pancréas, altération de la perméabilité du canal pancréatique, pancréatite chronique, etc.

En pratique clinique, l’insuffisance pancréatique secondaire ou relative est plus courante et est généralement causée par l’ingestion d’un aliment inhabituel, par sa quantité excessive ou par des troubles temporaires du fonctionnement du pancréas.

L'insuffisance pancréatique limite l'absorption d'aliments et peut perturber l'absorption. Les manifestations cliniques de la dysfonction pancréatique sont les modifications de l'appétit, les nausées, les vomissements, les grondements abdominaux, les flatulences, les stéatorrhées.

En cas d'insuffisance pancréatique, divers médicaments contenant des enzymes sont utilisés. Utilisée traditionnellement pour cette pancréatine - un médicament fabriqué à partir du pancréas d’animaux domestiques. L'histoire de l'utilisation de la pancréatine remonte au début du siècle, alors que l'on prescrivait aux patients une poudre préparée à partir de pancréas de bétail séché. Dans des conditions de formation intense d'acide dans l'estomac, il a été partiellement inactivé et le médicament n'a pas eu l'effet thérapeutique souhaité.

En outre, avec le développement de l'industrie pharmaceutique et la connaissance du mécanisme de digestion, de nouvelles formes de médicaments contenant de la pancréatine sous forme de comprimés, de comprimés enrobés, de granules enrobés de protection et de microsphères placées dans une capsule sont apparues.

Actuellement, les préparations enzymatiques utilisées en pratique clinique doivent répondre à certaines exigences: non toxique; bonne tolérance; absence de réactions indésirables importantes; action optimale dans la gamme de pH 5-7; résistance à l'acide chlorhydrique, à la pepsine et à d'autres protéases; le contenu d'un nombre suffisant d'enzymes digestives actives; avoir une longue durée de vie.

Selon leur composition, les préparations d'enzymes peuvent être divisées en plusieurs groupes: Extraits de la muqueuse gastrique, dont le principe actif est la pepsine (abomin, acididpepsine). Enzymes pancréatiques représentées par l’amylase, la lipase et la trypsine (pancréatine, pancitrate, mezim-forte, créon). Enzymes combinées contenant de la pancreatine en combinaison avec des composants de la bile, de l’hémicellulose et d’autres composants supplémentaires (digestif, festif, panzinorm-forte, enzistal).

Tous ces médicaments contiennent des enzymes pancréatiques, mais ils ne sont pas interchangeables. Différents groupes de ces médicaments ont des indications claires et strictes pour l'utilisation. Si vous enfreignez ces indications et règles d'admission, vous pouvez non seulement ne pas obtenir le résultat souhaité, mais également provoquer divers effets indésirables.

Le premier groupe d'enzymes vise principalement à compenser les troubles de l'activité de la muqueuse gastrique. La pepsine, la cathepsine et les peptidases contenues dans leur composition décomposent presque toutes les protéines naturelles. Ces médicaments sont principalement utilisés dans les gastrites hypoacides; ils ne devraient pas être prescrits pour les maladies associées à une production accrue d'acide.

La plupart des médicaments inclus dans le groupe des enzymes pancréatiques et régulant principalement la fonction du pancréas sont utilisés à la fois pour le traitement (avec des violations significatives du processus digestif et de la formation de suc pancréatique) et à des fins prophylactiques. Même au sein d'un même groupe de médicaments, la composition quantitative de leurs composants diffère.

La différence de structure des enzymes pancréatiques justifie la diversité de leur utilisation clinique. L'amylase entrant dans le complexe décompose l'amidon et les pectines en sucres simples - saccharose et maltose. Sous l'influence de la lipase, l'hydrolyse des graisses se produit, les protéases accélèrent le processus de clivage des protéines et des peptides. Une partie de la protéase trypsinogène sous l'influence de l'entérokinase de l'intestin grêle est activée dans la trypsine. Sous l'influence de la trypsine active, on observe une rétro-inhibition de la sécrétion pancréatique dans la partie supérieure de l'intestin grêle (inhibition de la fièvre). En conséquence, l'effet analgésique des préparations de pancréatine est fourni.

Les enzymes hautement actives (CREON®) sont plus souvent utilisées pour les lésions marquées du pancréas, les maladies systémiques, pour le traitement de l'insuffisance pancréatique secondaire, ainsi que pour la fibrose kystique. Le médicament mezim-forte®, contenant 4 200 UI d'amylase, 3 500 UI de lipase et 250 UI de protéases, est le plus souvent prescrit pour la correction des dysfonctionnements pancréatiques légers et à court terme, les plus courants dans la pratique médicale courante.

La tablette mezim-forte est recouverte d'un revêtement spécial qui protège les composants de la préparation des effets agressifs de l'environnement acide de l'estomac.

En pratique clinique, l’état «limite» le plus courant - troubles du pancréas, accompagnant diverses maladies du tractus digestif supérieur (VOPT) ou survenant avec des erreurs d’alimentation, trop manger. En même temps, les patients se plaignent de manière subjective de certaines indispositions, de nausées occasionnelles et de lourdeurs gastriques après avoir mangé. Des symptômes similaires se manifestent en mangeant trop, en mangeant des aliments inhabituels et «inconnus». Cela se produit surtout chez les personnes en vacances loin de leur lieu de résidence habituel. Un nouveau régime alimentaire, une nouvelle composition minérale d’eau et d’aliments perturbent la digestion. Après 20-30 minutes après avoir mangé, une douleur à court terme ou douloureuse dans la région ombilicale peut parfois se produire. En outre, il peut y avoir une rupture à court terme du tabouret sous la forme de son ramollissement, de la flatulence apparaît. Toutefois, lors d’un examen clinique et de laboratoire objectif, aucun changement marqué n’est en règle générale déterminé. C'est dans ces cas que l'utilisation d'enzymes pancréatiques moyennement actives est nécessaire. L'utilisation de formes pancréatiques moyennement actives, telles que mezim-forte, est pleinement justifiée dans de nombreuses situations cliniques, l'effet de leur utilisation étant supérieur au risque d'effets secondaires.

Dans les urines de patients utilisant des doses élevées d’enzymes pancréatiques, on observe une augmentation du contenu en acide urique. L'hyper-ypyrozypiya favorise la précipitation de l'acide urique dans l'appareil tubulaire du rein et crée les conditions propices au développement de la lithiase urinaire. Une fibrose interstitielle peut se développer chez les patients atteints de fibrose kystique qui utilisent des doses élevées d’enzymes pancréatiques pendant une longue période.

Des travaux expérimentaux sur des animaux indiquent que le dépôt intratubulaire de cristaux d'acide urique peut entraîner une obstruction des tubules rénaux et des lésions de la membrane basale. L'inflammation qui en résulte peut persister longtemps et entraîner une transmission de la sclérose du rein.

Le fait que l'hyperuricosurie puisse se développer doit être pris en compte pour d'autres maladies lorsque des préparations enzymatiques sont prescrites, en particulier en pédiatrie. Au cours de la manifestation de la maladie coeliaque, avec une atrophie de la membrane muqueuse de l'intestin grêle dans le sang de patients, l'échange de bases puriques change radicalement avec l'accumulation de fortes concentrations d'acide urique et l'augmentation de son excrétion. Dans ces conditions, l’utilisation de médicaments à forte teneur en enzymes peut contribuer au développement de lésions rénales concomitantes. Dans ce cas, un effet bénéfique sur la normalisation de la digestion abdominale a été obtenu en appliquant mezim-forte en association avec un régime d'élimination.

Des préparations combinées contenant des composants de la bile et de l'hémicellulase (festal®) créent des conditions optimales pour la dégradation rapide et complète des protéines, des graisses et des glucides dans le duodénal et le jéjunum. L'hémicellulase, qui fait partie de la fête, contribue à la division des fibres végétales dans la lumière de l'intestin grêle, à la normalisation de la microflore intestinale.

Les médicaments sont prescrits pour l'insuffisance de la fonction pancréatique exocrine en combinaison avec une pathologie du foie, du système biliaire, en violation de la fonction de mastication, du style de vie sédentaire, des erreurs alimentaires à court terme. D'autre part, la combinaison de lésions des organes digestifs limite l'utilisation généralisée de ces médicaments combinés. Ainsi, chez les patients présentant une association du type hyperkinétique de dyskinésie biliaire avec une hypofonction du pancréas, un reflux duodénogastrique, l'administration de préparations enzymatiques contenant des composants de la bile peut entraîner une aggravation de l'état du patient. Ce groupe de médicaments ne doit pas non plus être prescrit aux patients présentant une forte concentration de bilirubine dans le sang, signes d’obstruction intestinale. La prescription inappropriée et déraisonnable de festal chez les patients ayant des selles rapides peut déclencher une diarrhée.

La présence de composants de la bile, de la pepsine et des chlorhydrates d'acides aminés (Panzinorm®) en plus des enzymes pancréatiques permet de normaliser les processus digestifs chez les patients atteints de gastrite hypoacidique ou anacidique. Chez ces patients, les fonctions pancréatique, biliaire et biliaire sont généralement affectées. Cependant, la nomination de médicaments contenant des composants du suc gastrique ne justifie pas les patients présentant une fonction gastrique acidogène accrue. L'utilisation de panzinorm® dans les gastrites hyperacides, l'ulcère peptique augmente l'activité des enzymes protéolytiques, augmente l'acidité de l'estomac, pouvant se manifester cliniquement par un symptôme aussi débilitant que les brûlures d'estomac.

Ainsi, chaque groupe de préparations enzymatiques a ses propres indications d'utilisation strictement limitées. L'utilisation et la prescription de médicaments selon les indications dans ce cadre contribuent à la normalisation des processus de digestion et à l'amélioration de l'état du patient. L'utilisation inappropriée de divers groupes d'enzymes contribue à discréditer ces médicaments, à l'absence d'effet positif ou même à la détérioration de l'état du patient.

Article publié dans la revue "Pharmaceutical Bulletin"

Absence de fonction pancréatique exocrine

Description:

À mesure que le processus inflammatoire progresse dans le pancréas chez les patients atteints de pancréatite chronique, il se produit un remplacement progressif du tissu glandulaire (sécrétoire) de l'organe connectif ou cicatriciel. En conséquence, le nombre de cellules sécrétoires (acineuses) dans le pancréas diminue, ce qui, dans des conditions physiologiques, en réponse à l'entrée de nourriture dans la lumière duodénale, des sécrétions riches en enzymes digestives et alcalines (suc pancréatique) sont sécrétées dans l'intestin.

Il contient toute la gamme des enzymes capables de digérer les protéines, les lipides, les glucides, mais seule la lipase, une enzyme qui fournit en présence de bile la décomposition des lipides en acides gras et en savons, dans le tube digestif, ne comporte pas de "doubleurs" significatifs. Par conséquent, dans des conditions de diminution du nombre de cellules sécrétoires, il devient plus probable que la quantité de jus libérée dans la lumière du duodénum soit insuffisante pour le processus de digestion et l'absorption ultérieure, principalement de graisses et de vitamines liposolubles, et seulement ensuite de protéines et d'hydrates de carbone.

Les experts de cette condition appellent l'insuffisance pancréatique exocrine. La progression ultérieure des modifications inflammatoires cicatricielles du pancréas peut entraîner l’ajout de troubles de la fonction endocrine de l’organe avec le développement du diabète sucré.

Symptômes:

La manifestation la plus typique de l'insuffisance pancréatique exocrine est une faible tolérance aux aliments gras, notamment les aliments frits et fumés. En conséquence, l'apparition après la consommation d'une sensation de lourdeur dans l'estomac et de selles molles et «molles» abondantes, appelée «stéatorrhée pancréatique» (perte de graisse dans les selles). La fréquence des matières fécales ne dépasse généralement pas 3-6 fois par jour. Un critère assez simple et facilement définissable d’augmentation de la «teneur en graisse» des matières fécales est sa capacité à laisser des traces sur les toilettes, qui sont mal lavées à l’eau.

Peut-être l'apparition de ballonnements et de douleurs kolikoobraznoy en elle. En limitant la consommation d'aliments gras, la consommation d'enzymes digestives (voir ci-dessous) contribue à réduire la gravité de ces symptômes, voire leur disparition.

Les signes de carence en vitamines liposolubles dans l'organisme peuvent être des douleurs osseuses, une fragilité accrue et une tendance aux contractions musculaires convulsives (hypovitaminose D), des anomalies du système de coagulation du sang se manifestant sous forme de saignements (hypovitaminose K), des troubles de la vision à la tombée de la nuit ou une «cécité», une augmentation peau sèche (hypovitaminose A), susceptibilité aux infections, diminution de la libido, puissance (hypovitaminose E).

Une pâleur de la peau, un essoufflement, un rythme cardiaque rapide, de la fatigue, une diminution des performances et d'autres signes d'anémie déficiente en vitamine B12 peuvent être observés en raison d'une absorption réduite de la vitamine correspondante dans les aliments en raison d'un manque de protéases pancréatiques (enzymes qui décomposent les protéines). Une diminution du poids corporel, due à un apport insuffisant en nutriments, indique une insuffisance exocrine prononcée du pancréas.

Causes:

exocrine primaire syndrome d'insuffisance pancréatique (RV) en raison d'une diminution de fonctionnement parenchyme pancréatique masse exocrine résultant de l'atrophie et une fibrose, ou une violation de la sortie de la sécrétion pancréatique dans le duodénum (PDK) dans le bloc à effet canaux excréteurs calcul de la prostate, des tumeurs, et le secret visqueux épais. Ceci est caractéristique de la fibrose kystique et des stades avancés de la PC (insuffisance primaire absolue du pancréas) ou, en règle générale, de la pathologie de la papille duodénale majeure (insuffisance excrétrice primaire relative). Les mécanismes secondaires pour le développement de l'insuffisance pancréatique exocrine incluent les cas dans lesquels une quantité suffisante d'enzymes pancréatiques pénètre dans le duodénum, qui ne participent pas de manière adéquate à la digestion en raison d'activation insuffisante, d'inactivation et de troubles de la ségrégation. Le développement de l'insuffisance pancréatique exocrine chez les patients après une gastrectomie repose sur plusieurs mécanismes, tant primaires que secondaires.

Traitement:

Pour le traitement prescrit:

La correction du régime et de l'alimentation fait partie intégrante du traitement des manifestations de l'insuffisance pancréatique exocrine. Parmi les principales composantes des recommandations diététiques et nutritionnelles:
Fréquent (intervalles pas plus de 4 heures) fractions fractionnées (en petites) nourriture
éviter les excès de nourriture, surtout le soir et la nuit
restriction de la consommation de graisse, en particulier chez les animaux traités à la chaleur (torréfaction, fumage)
rejet total d'alcool

En ce qui concerne des aliments spécifiques, leur composition est assez individuelle et est choisie conjointement par le patient et le médecin, souvent de manière empirique. Étant donné le rôle important de la nutrition dans la correction des manifestations de l'insuffisance pancréatique exocrine, le patient doit d'abord se mettre d'accord avec votre médecin sur toutes les questions relatives à l'extension du régime et / ou au changement de régime.

Dans des conditions de limitation de la consommation d'aliments gras et, souvent, protéinés, les glucides deviennent essentiels pour fournir de l'énergie au patient. Bien entendu, il convient de ne pas privilégier les glucides raffinés (bonbons), mais les légumes, les fruits et les céréales, qui constituent la principale source naturelle de fibres végétales, mais également les vitamines et les micro-éléments les plus importants. Cependant, tous les patients présentant une insuffisance pancréatique exocrine ne sont pas également bien tolérés par les aliments d'origine végétale. Chez certains patients, après avoir pris des produits utiles et nécessaires comme les haricots, les pois, différents types de chou, les aubergines, les produits à base de farine de céréales complètes, etc., la production de gaz dans le tube digestif augmente, ce qui nuit à leur bien-être.

Une alternative possible est la consommation régulière de produits contenant du son de blé fermenté «Rekitsen-RD» de haute qualité enrichi d'un complexe vitamino-minéral. Leur utilisation dans le régime alimentaire des patients présentant une insuffisance pancréatique exocrine assurera non seulement un apport énergétique suffisant à l'organisme, mais résoudra également le problème actuel consistant à remédier à la carence en vitamines et en micronutriments. De plus, ces produits peuvent "décharger" le pancréas, ce qui a un impact positif sur son activité fonctionnelle.

Les médicaments clés dans le traitement de l'insuffisance pancréatique exocrine sont les enzymes digestives (pancréatine, mezim-forte, panzinorm-forte, créon, etc.). Entre eux, ils ne diffèrent que par la quantité de lipase qu'ils contiennent et d'ingrédients supplémentaires (enzymes de l'estomac).

Ces médicaments doivent être pris avec les repas. Le nombre de comprimés ou de gélules par réception peut varier considérablement de 1 à 3 ou 4, en fonction du volume et de la composition de l'aliment. La plupart des préparations enzymatiques sont présentées lors de la consommation d'aliments riches en graisses, dans une moindre mesure, en protéines.

L'accent mis sur la consommation d'aliments glucidiques réduit le besoin d'enzymes digestives, car le pancréas joue un rôle beaucoup moins important dans la digestion que les protéines et davantage de matières grasses. Pour augmenter la capacité de digestion des enzymes digestives, ils sont pris avec des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, pantoprazole, lanzoprazole, rabéprazole, ésoméprazole), qui créent une réaction alcaline dans le tractus digestif supérieur, favorisant ainsi l'action des enzymes.

Un critère simple pour éliminer les manifestations d'insuffisance pancréatique exocrine avec les enzymes digestives est la disparition de la diarrhée et la normalisation du poids corporel, ainsi que la disparition de la stéatorrhée pancréatique selon l'analyse clinique des matières fécales et la diminution de la graisse dans les matières fécales par jour.

Déficit enzymatique du pancréas

L'insuffisance pancréatique enzymatique est caractérisée par un déficit de synthèse des enzymes responsables de la dégradation des graisses, des protéines et des glucides. Pour cette raison, il existe une violation des fonctions digestives du corps, qui se manifeste souvent par des symptômes graves. Pour restaurer les enzymes pancréatiques, les médecins prescrivent des médicaments spéciaux. Mais comme cet organisme produit environ 20 enzymes et leurs prédécesseurs, dont chacun remplit ses fonctions, le traitement de la déficience enzymatique est toujours choisi strictement sur une base individuelle.

C'est quoi

La déficience en enzyme est un type d'intolérance nutritionnelle dont le développement résulte d'une violation de la fonction pancréatique pancréatique exocrine. Cette pathologie est diagnostiquée beaucoup plus souvent chez l'homme que la pancréatite chronique et peut survenir longtemps sans symptômes sévères.

Mais c’est là que réside le danger de cette affection, car l’insuffisance enzymatique est une maladie assez grave qui, en l’absence de traitement adéquat, peut entraîner une déplétion du corps, voire la mort. Et afin de prévenir la survenue de telles complications en cas de déficit en enzymes pancréatiques dans le corps, les médecins recommandent des examens de diagnostic préventifs tous les 1-2 ans.

Raisons

La déficience en enzyme est de deux types: congénitale et acquise. L'insuffisance congénitale se développe sur le fond d'un défaut génétique qui perturbe ou bloque la production d'enzymes pancréatiques. La forme acquise de la maladie survient le plus souvent à la suite de pathologies pancréatiques (par exemple, pancréatite) ou de malnutrition.

Un déficit enzymatique survient également:

primaire et secondaire;
relatif et absolu.

L'insuffisance primaire apparaît dans le contexte de processus pathologiques du parenchyme de la glande, ce qui entraîne une inhibition de sa fonction exocrine. Un échec secondaire a un mécanisme de développement légèrement différent. Avec cette pathologie, le pancréas produit des enzymes en quantité suffisante, mais en pénétrant dans l'intestin grêle, elles ne sont pas activées pour une raison quelconque.

Plus précisément, quels facteurs peuvent déclencher le développement de cette pathologie, les suivants peuvent être identifiés:

Syndrome de Shvakhman et Johansson-Blizzard;
pancréatite chronique;
cancer du pancréas;
la fibrose kystique;
l'obésité, dans laquelle les cellules graisseuses commencent à se déposer dans les tissus de la glande;
interventions chirurgicales;
hypoplasie pancréatique.

En outre, le développement d'un déficit enzymatique peut survenir contre:

atrophie ou fibrose pancréatique;
cirrhose pancréatique;
nécrose pancréatique;
dépôts d'éléments pierreux dans les canaux pancréatiques.

Comme le montre la pratique médicale, le déficit enzymatique est le plus souvent une conséquence de la pancréatite (obstructive, alcoolique, calculeuse et non calculeuse), son développement dans les tissus pancréatiques activant des processus pathologiques qui entraînent une atrophie et une fibrose de la glande. Cependant, ces conditions peuvent également provoquer d'autres maladies, telles que l'athérosclérose et le diabète.

Naturellement, la nutrition du patient joue un rôle important dans le développement du déficit en enzyme. Le pancréas active la synthèse des enzymes au moment où la nourriture pénètre dans l'œsophage. S'il en contient trop ou si sa composition est lourde, le fer n'a pas le temps de produire la quantité d'enzymes nécessaire à sa digestion, ce qui entraîne une forte sollicitation qui entraîne une violation de ses fonctionnalités. Pour cette raison, les médecins recommandent vivement à toutes les personnes de surveiller leur régime alimentaire, de ne manger que des aliments sains et d'éviter de trop manger.

L'échec secondaire se développe le plus souvent dans les cas suivants:

avec diverses lésions de l'intestin grêle;
gastrinome;
synthèse insuffisante d'entérokinase;
déficit en protéines et en énergie;
pathologies de la vésicule biliaire, du foie et des voies biliaires.

La forme absolue de la pathologie est caractérisée par la suppression des fonctions exocrines et la synthèse de bicarbonates résultant de la dégénérescence du parenchyme glandulaire. L'échec relatif est une conséquence de l'obstruction de la lumière des canaux pancréatiques, ce qui perturbe le processus de pénétration du suc pancréatique dans l'intestin grêle. Cela se produit généralement lorsque des dépôts pierreux, des tumeurs ou des cicatrices apparaissent dans les canaux des glandes.

Symptômes de la maladie

Le manque d'enzymes pancréatiques perturbe le processus digestif, ce qui provoque le syndrome dit de maldigestion (suppression des fonctions digestives dans la lumière intestinale). Il se manifeste par la présence dans les masses fécales de morceaux de nourriture non digérés ou d'une teneur élevée en graisse, à cause de laquelle les matières fécales deviennent brillantes et grasses.

Lorsque les graisses non digérées pénètrent dans l'intestin, elles activent la synthèse des colonocytes, ce qui entraîne polyfécales et diarrhée. En même temps, les selles commencent à dégager une odeur fétide et deviennent grisâtres.

De telles violations des fonctions digestives de l'intestin entraînent le développement d'un déficit en protéines énergétiques, qui se manifeste souvent par un déficit en vitamines, la déshydratation et l'anémie. Aussi pour cette condition est caractérisée par une forte diminution du poids corporel. Le taux de perte de poids est influencé par plusieurs facteurs:

la plus stricte adhésion à un régime avec restriction maximale de la consommation de graisses et de glucides;
la présence de la peur de manger, qui survient souvent après une pancréatite aiguë.

En outre, le patient peut éprouver les symptômes suivants d’un déficit enzymatique:

vomissements;
brûlures d'estomac;
des nausées;
sensation de lourdeur dans l'estomac.

Diagnostics

Pour déterminer si une personne a un déficit en enzymes digestives ou non, diverses méthodes de diagnostic sont utilisées, notamment:

sondes et tests tubeless;
échographie;
examen radiographique;
endoscopie.

Les plus informatifs dans ce cas sont les tests de sonde. Cependant, ils sont très coûteux et causent beaucoup d'inconfort au patient lors de leur mise en œuvre. Les tests de Tubeless sont indolores pour l’homme et beaucoup moins chers, il est seulement impossible d’identifier une déficience enzymatique dans les premières étapes de son développement avec l’aide d’eux. De tels tests permettent de diagnostiquer la maladie, accompagnés d'une diminution significative de la synthèse des enzymes pancréatiques ou de leur absence complète.

Le plus souvent, un test de sécrétion directe de cholécystokinine est utilisé pour diagnostiquer un déficit enzymatique. Son essence est de stimuler la production d'enzymes pancréatiques grâce à l'introduction de substances spéciales - cholécystokinine et sécrétine. Effectuez ensuite des études de laboratoire sur le matériel obtenu sur l’activité et le taux de sécrétion d’enzyme. En outre, déterminer la concentration de bicarbonates.

En l'absence de troubles des fonctions exocrines de la glande, l'augmentation du volume de sécrétion est de 100% et la concentration en bicarbonates ne dépasse pas 15%. Si ces chiffres sont très inférieurs à la norme, dans ce cas, le développement du déficit en enzyme est déjà mentionné.

Les tests Tubeless sont effectués comme suit:

faites d'abord un test d'urine et de sang, puis examinez-le;
ensuite, certaines substances sont introduites dans le corps et réagissent avec les enzymes présentes dans l'urine et le sang;
faire des analyses répétées;
comparer les résultats.

Parmi ces méthodes de diagnostic, les plus populaires sont:

test iodolipol;
test au bentiramide;
test à la trioléine;
Test Pakreato-lauric.

En plus des tests, un coprogramme permet de déterminer le degré d'absorption des acides aminés pancréatiques, les taux de graisse, de trypsine et de chymotrypsine dans les masses fécales.

Si, en fonction des résultats de ces examens, un déficit enzymatique est détecté, un diagnostic informatique (échographie, IRM, scanner) est établi, ce qui permet de détecter l'insuffisance principale ou concomitante de la maladie.

Méthodes de traitement

La méthode de traitement du déficit enzymatique est choisie individuellement et dépend de plusieurs facteurs:

causes de la maladie;
gravité de la pathologie.

Si le déficit en enzyme est une conséquence du développement de l'oncologie, des kystes ou de la maladie des calculs biliaires, la chirurgie visant à enlever les tumeurs devient la principale méthode de traitement. Pendant la chirurgie, les néoplasmes et les parties du pancréas dans lesquels ils se forment peuvent être enlevés.

Si la cause du développement d'une déficience enzymatique est associée à une pancréatite, à un diabète sucré ou à une autre maladie pouvant faire l'objet d'un traitement médical, ne faites pas appel à la chirurgie. Dans ce cas, utilisez des médicaments qui rétablissent le niveau des enzymes digestives dans le corps humain. Ceux-ci incluent:

Ces médicaments sont sélectionnés individuellement, en fonction des caractéristiques individuelles de l'organisme. En règle générale, ces médicaments reposent sur le pancréas transformé du bétail, contenant des enzymes digestives. Mais si un patient a une réaction allergique à de telles substances, on lui prescrit des remèdes à base de plantes. Mais comme ils sont bien pires que les médicaments d’origine animale, ils sont prescrits à fortes doses.

Parallèlement à la pharmacothérapie, un régime est obligatoirement prescrit (tableau de traitement n ° 5), ce qui permet de réduire la charge sur le pancréas et de lui laisser le temps de se rétablir. Ce régime exclut du régime du patient:

aliments gras et frits;
chocolat et cacao;
crème glacée;
viandes et poissons gras;
les champignons;
viande fumée;
les cornichons;
les cornichons;
nourriture en conserve;
cuisson sucrée;
café fort et thé;
boissons gazeuses et alcoolisées.

Le fait qu'il soit autorisé à manger avec un déficit en enzyme, et ce qui ne l'est pas, le médecin doit dire en détail. Et il est très important de suivre ses recommandations, car l’état futur du patient en dépendra.

Types d'insuffisance pancréatique

Les enzymes produites par le système digestif sont extrêmement importantes pour son fonctionnement normal. L’insuffisance pancréatique est un signe clair que le corps fonctionne mal et que la nourriture n’est pas complètement digérée, ce qui provoque des symptômes désagréables et douloureux. En termes de carence à long terme, d’absence de traitement, les complications peuvent être fatales.

Pourquoi un déficit enzymatique se produit

L'insuffisance enzymatique du pancréas est un échec de leur production. Sans eux, le processus digestif est presque impossible. Il y a plusieurs raisons à son apparition:

le pancréas est blessé ou ses tissus sont touchés par la maladie;
il y a un grave manque de vitamines et de minéraux dans le corps;
les taux sanguins de protéines sont critiques;
faible taux d'hémoglobine;
mauvais régime, dominé par les aliments gras et salés.

La raison qui sera à l'origine du développement de l'insuffisance endocrinienne du pancréas pourrait même ne pas figurer sur la liste ci-dessus. Tout dépend de la santé et des caractéristiques individuelles de chaque organisme. Ceci est souvent influencé par l'hérédité génétique, et une personne qui mange correctement, qui aime le sport, souffre de cette maladie.

Types de manque d'enzymes dans le corps

Les médecins divisent ce problème en 4 types principaux. Chacun d'entre eux a ses propres caractéristiques et symptômes, le traitement est également basé sur le type d'insuffisance pancréatique. Types de déficience en enzyme pancréatique:

À l'extérieur.
Exocrine.
Enzyme
Endocrinien

Chaque espèce nécessite une attention particulière, car les symptômes et le traitement peuvent avoir de graves différences. Bien entendu, la question du traitement n’est réglée que par le médecin traitant, mais les concepts généraux qui donnent au patient une image de la maladie doivent être connus.

Vue extérieure du déficit enzymatique

L'insuffisance pancréatique exocrine était une maladie qui touchait principalement les personnes âgées de 50 ans et plus, mais elle devient chaque année «plus jeune». Cela est dû au fait que le nombre de cellules à sécréter est considérablement réduit. Le syndrome d'insuffisance pancréatique exocrine survient en raison de:

réduire la masse du parenchyme de type endocrinien;
écoulement de sécrétion dans la lumière du duodénum;
dans la sécrétion, il y a un manque d'enzymes et ils traitent lentement les nutriments.

Le tableau clinique est comme suit:

Le corps rejette les aliments gras et salés - il est difficile à digérer, le processus est extrêmement difficile et douloureux.
La sensation de lourdeur dans l'estomac, qui provient le plus souvent du fait qu'une personne a mangé un plat gras, salé ou fumé.
La diarrhée est une conséquence du fait que les aliments ne sont pas absorbés par le corps. Le plus souvent, sa consistance est semblable à celle de la bouillie.
L'estomac est gonflé.
Douleur colique et douleur dans les os.
Palpitations.
Il peut y avoir des crampes, essoufflement.
Le sang coagule plus mal.
La peau devient sèche, démangeaisons.
Préoccupé par la nausée constante.

Tous ces signes indiquent que le corps n'a pas assez de graisse, ce qui est extrêmement important pour lui. C'est pourquoi supporter leur pénurie est difficile et douloureux.

Le traitement repose sur les principes suivants:

vous devez manger souvent et de manière fractionnée;
le régime repose sur l'exclusion des aliments gras, y compris les viandes grasses et leurs produits;
vous devez manger au plus tard à 19 heures et abandonner complètement les collations le soir;
l'alcool est complètement interdit;
Tous les aliments approuvés doivent être coordonnés avec le médecin traitant, qui surveillera ce processus jusqu'à son rétablissement complet.

C'est important! La nourriture pour animaux doit être compensée pour la nourriture végétale, qui devrait représenter au moins 75% de l'alimentation totale.

En raison du fait que le corps ne produit pas la bonne quantité d'enzymes et manque de graisse, les glucides en seront rapidement retirés. Ils doivent tirer des produits sains. Les sucreries, bien que riches en glucides, ne conviennent absolument pas à cela. Lorsque la quantité de nourriture végétale dans le régime alimentaire augmente, le corps réagit à cela en augmentant la production de gaz, ce qui diminue si vous mangez du son. La carence en enzyme est compensée par la prise de Créon, Pancréatine, Mezim. Le premier signe du bon déroulement du traitement est la normalisation des selles et la disparition d'autres symptômes négatifs.

Vue du déficit enzymatique exocrine

L'insuffisance pancréatique exocrine est une production insuffisante de suc digestif pour le processus normal de transformation des aliments. Les causes de l'insuffisance pancréatique exocrine sont:

défaillance du corps principal due à des processus irréversibles;
maladie de l'estomac;
maladie de la vésicule biliaire;
état problématique du duodénum;
la nutrition n’est pas équilibrée, c’est le plus souvent le résultat de mono-régimes depuis longtemps;
alcoolisme;
grève de la faim

En cas d'insuffisance exocrine, le tableau clinique suivant est observé:

La nourriture est mal digérée ou pas complètement digérée.
Flatulence accrue.
Problèmes avec la chaise.
Nausée et envie d'émétique.
Dans l'estomac ressenti une lourdeur.

Une telle insuffisance du pancréas et de ses symptômes avant la nomination du traitement doit être confirmée par des tests de laboratoire. Parmi les tests obligatoires pour un patient, un test sanguin pour le sucre deviendra permanent, car il existe une menace sérieuse de diabète. Initialement, le traitement sera basé sur l’élimination du problème qui a conduit à la maladie. Si la production de suc gastrique et d’enzymes est influencée par l’alcoolisme ou le régime alimentaire, le patient doit alors revoir ses fondements vitaux. Les régimes alimentaires de cette maladie reposent sur des aliments riches en vitamines A, E et C. Ils ont un effet bénéfique sur le pancréas. Souvent, les enzymes prescrites par le médecin aident à normaliser le processus.

Insuffisance pancréatique enzymatique

L'insuffisance pancréatique enzymatique est extrêmement douloureuse. Le manque d'enzymes affecte tout le processus digestif. Causes de son apparition:

les cellules pancréatiques ont souffert d'excès de médicament;
en raison de maladies infectieuses;
canal pancréatique blessé;
il existe des pathologies congénitales de l'organe principal;
dysbactériose.

Souvent, cette maladie est un compagnon de la pancréatite, et par conséquent, leurs symptômes sont similaires:

La chaise est irrégulière, souvent liquide avec une odeur fétide.
L'appétit disparaît alors complètement, il devient alors brutal.
Faiblesse
Distension abdominale due à la grande quantité de gaz.
Perte de poids
Douleur abdominale.

L’insuffisance pancréatique chez les enfants est pire. Il est difficile pour un enfant de suivre un régime alimentaire sans lequel une thérapie est impossible. La perte de poids pour eux peut être complètement fatale. C'est pourquoi le traitement de ce problème est basé sur:

régime riche en calories;
la nomination d'enzymes artificielles qui restaurent la fonction du pancréas.

Type d'excrétion d'insuffisance pancréatique

L'insuffisance excrétrice a un autre nom - intrasécrétoire. Il se manifeste par une violation de la production d'insuline, de lipocaïne et de glucagon. De ce "cocktail" sécrétoire dépend non seulement la fonctionnalité du pancréas, mais également celle de l'organisme dans son ensemble. Si les hormones produites sont déficientes ou peu nombreuses, les conséquences peuvent être irréversibles. La cause du problème est la perturbation des îlots de Langerhans dans le pancréas, responsables des hormones.

Les gaz ont une odeur désagréable et beaucoup d'entre eux.
Bâillonnement et nausée.
Selles molles fétides.
Augmentation du nombre de vidanges par jour.
Ballonnements.
Les numérations sanguines sont inférieures ou supérieures à la normale.
Faiblesse due à la déshydratation.

Le traitement est construit sur:

régime strict;
surveillance constante de la glycémie;
la nomination de l'insuline.

Il n'est pas rare que les patients qui ne suivent pas le régime et la quantité de sucre dans leur sang contractent une maladie beaucoup plus grave - le diabète. Et si vous ne normalisez pas le pancréas, il sera alors difficile de procéder, ce qui peut entraîner la mort du patient. Si cela était évité, alors une personne à vie dépendrait d'injections d'insuline.

Prévisions

Le manque d'enzymes est diagnostiqué pour chaque tiers des habitants de la planète. Si vous ne le traitez pas, l'état du patient ne fera qu'empirer. Mais si la thérapie est choisie correctement, le patient suit toutes les recommandations du médecin, son état reviendra rapidement à la normale et le restera si rien n’est brisé. Dans 80% des cas, conformément à toutes les prescriptions médicales, les rechutes ne se produisent pas, pas plus que le passage de la maladie à une forme sévère.

Quelle sera la prévision dans ce cas, 100% dépend de la personne. Pas si difficile de refuser la malbouffe, l'alcool. Mais le sport, un mode de vie sain ne résoudront pas seulement ce problème, mais aussi un certain nombre d’autres avec le corps dans son ensemble. Sinon, la maladie sera compliquée, le corps ne pourra pas digérer les aliments, il manquera de nutriments, ce qui entraînera une invalidité et la mort.

Thérapie enzymatique de substitution pour l'insuffisance pancréatique

Le traitement de l'insuffisance pancréatique exocrine reste un défi en raison de la nature multifactorielle de sa pathogenèse et de la difficulté de choisir le schéma de traitement optimal ou le médicament le plus efficace. L'article met en évidence les aspects physiopathologiques et pharmacologiques du traitement enzymatique substitutif, qui montre la nécessité d'une approche individuelle pour chaque patient, en tenant compte du degré d'insuffisance exocrine, du niveau de production d'acide gastrique, de la contamination bactérienne de l'intestin grêle, etc. et les lipases directement sur leurs substrats, améliorent de manière significative la qualité du traitement de substitution échec kreaticheskoy. L'utilisation de comprimés préformés à enrobage multienzyme protégeant la préparation de l'acide chlorhydrique dans l'estomac est pratiquement inutile; Seuls les médicaments de la dernière génération contenant des microsphères de pancréatine, enrobés d'un enrobage entérique, réduisent de manière fiable et proportionnelle à la dose la stéatorrhée. La connaissance des principes du traitement enzymatique substitutif par un médecin praticien détermine l’adéquation du traitement prescrit et le pronostic de l’évolution de la maladie.

Mots-clés: insuffisance pancréatique, pancréatite chronique, traitement, pancréatine

Le syndrome d’insuffisance pancréatique exocrine (PZhD) est dû à une diminution de la masse de son parenchyme exocrin fonctionnel en raison d’une atrophie, d’une fibrose, d’une néoplasie ou d’une violation du débit des sécrétions pancréatiques dans le duodénum (PCD) en raison du blocage du conduit de l’excrétion. En outre, l'insuffisance pancréatique dite secondaire est isolée lorsque les enzymes pancréatiques ne sont pas activées ou sont inactivées dans l'intestin (tableau 1). Le développement de modifications atrophiques dans la membrane muqueuse de l'intestin grêle proximal est important lorsque le nombre de cellules I et de cellules S sécrétant de la cholécystokinine et de la sécrétine diminue, respectivement. Une carence en sécrétine endogène provoque la violation de plusieurs fonctions des organes digestifs: la pression dans le duodénum et les canaux pancréatiques augmente, le spasme du sphincter d’Oddi est noté et le volume de suc pancréatique et de bicarbonates diminue. En conséquence, la sécrétion de la partie liquide du suc pancréatique diminue, ce qui entraîne son épaississement et l'augmentation de sa concentration en protéines, et par conséquent, une augmentation de la viscosité et une diminution du débit de sécrétion.

Les manifestations cliniques de l'insuffisance pancréatique exocrine dépendent d'un certain nombre de facteurs secondaires, dont les suivants: motilité gastro-intestinale, sécrétions gastrique, biliaire et de l'intestin grêle, absorption, sécrétion d'hormones et effets de la chirurgie abdominale (affection après gastrectomie et gastrectomie, maritime, digestive biliaire, maritime, gastro-utérine, IGO, etc. La correction des violations susmentionnées peut non seulement aider à réduire les manifestations de l'insuffisance pancréatique exocrine, mais également à en atténuer les effets. Par conséquent, de nombreux auteurs préfèrent la division de l'insuffisance exocrine du pancréas en primaire et secondaire. Il convient de noter que, dans certains cas, une insuffisance pancréatique secondaire peut se développer à la fois dans le contexte d'une fonction exocrine intacte du pancréas et non dans le contexte d'une insuffisance exocrine primaire l'aggravant de manière significative.

Tableau 1

Causes de l'insuffisance pancréatique

Aspects physiopathologiques du traitement enzymatique substitutif. Le pancréas possède une énorme réserve de sécrétion d'enzymes puisque, dans des conditions physiologiques, il produit environ deux litres de suc pancréatique par jour, contenant 10 fois plus d'enzymes et de zymogènes que ce qui est nécessaire pour la digestion normale d'un aliment (hypersécrétion physiologique) [13,16]. Ainsi, pour le développement du syndrome de malabsorption, la capacité de sécrétion devrait diminuer de manière significative, de l’ordre de 5 à 10% de l’hypersécrétion physiologique, ou, en d’autres termes, de la «norme», ce qui a été démontré dans plusieurs études expérimentales et cliniques [13,19,22. 26].

À première vue, le traitement du syndrome de malabsorption chez les patients présentant une insuffisance pancréatique exocrine semble assez simple. En effet, la prise orale par voie orale d'enzymes pancréatiques exogènes avec un objectif de substitution devrait être très efficace. Cependant, une correction complète des manifestations cliniques de l'insuffisance pancréatique n'est pas obtenue si souvent, ce qui est associé à de nombreux facteurs différents, dont nous allons présenter l'analyse ci-dessous.

Malgré le large éventail de nosologies variées conduisant à une insuffisance exocrine du pancréas, la pancréatite chronique (CP) est la cause la plus fréquente du développement de ce syndrome. La pathogenèse de l'insuffisance exocrine est la plus étudiée précisément dans la PC, qui est causée non seulement par la fréquence de la PC, mais également par un pronostic relativement favorable de l'évolution par rapport au cancer du pancréas, aux maladies héréditaires et au développement, et aux conditions après des interventions chirurgicales sur le pancréas. C'est pourquoi, dans cet article, nous parlerons principalement de l'insuffisance pancréatique exocrine chez les patients atteints de PC.

Au fur et à mesure que la durée de PC augmente, la sécrétion d'enzymes diminue de plus en plus et le déficit en lipase est plus prononcé et se développe plus tôt que le déficit en trypsine. Ceci peut être expliqué comme suit:

1. On pense que, chez les patients atteints de PC, la sécrétion de lipase par le pancréas est réduite en premier lieu et que la sécrétion d'amylase et de protéases diminue déjà à l'avenir [14,16], mais les causes de ces troubles ne sont pas encore tout à fait claires.

2. La lipase comparée à l'amylase et aux protéases est davantage inactivée par hydrolyse protéolytique [28,30].

3. La déficience en protéases pancréatiques peut être compensée par les protéases intestinales et les peptidases, l'amylase pancréatique par les amylases salivaires et intestinales. Les capacités compensatoires de la lipase gastrique et salivaire par rapport aux autres enzymes pancréatiques sont nettement plus faibles et ne peuvent empêcher l’apparition de stéatorrhée [29,38,45].

4. En cas d'insuffisance pancréatique exocrine et d'une diminution de la synthèse des enzymes pancréatiques, une diminution de la sécrétion de bicarbonate est observée, ce qui entraîne une baisse progressive du pH du duodénum. À un pH inférieur à 5,0, la lipase est détruite plus rapidement que les autres enzymes. De plus, lorsque le pH intraduodénal est abaissé, la précipitation des acides biliaires diminue, la formation de micelles est perturbée, ce qui entraîne une absorption supplémentaire des graisses [44.45].

Comme discuté précédemment, la lipase exogène dans le duodénum dépassant 5 à 10% de la concentration normale de l'enzyme doit être accompagnée d'une réduction de la stéatorrhée [37]. Cependant, au cours de l'expérience menée chez des patients, la correction de l'insuffisance exocrine du pancréas a été obtenue quels que soient le médicament pris et sa dose, déterminée uniquement par la concentration de lipase dans le duodénum [23, 43]. On peut supposer que cela était dû à une hypersécrétion d'acide chlorhydrique et à l'inactivation d'enzymes dans la lumière du duodénale et du jéjunum [31]. Ainsi, après avoir pris les enzymes à l'intérieur d'une trypsine plus active, résiste aux effets néfastes d'un pH bas dans l'estomac et le duodénum. Par conséquent, toute préparation de pancréatine, prise en quantité suffisante (plus de 10% de la quantité maximale sécrétée au cours des 4 heures de la période digestive), éliminera le flux d’azote, mais pas la stéatorrhée. Dans de telles conditions, la stéatorrhée diminuera toujours, mais ne disparaîtra pas, à moins que le patient ne présente pas d’achlorhydrie concomitante [3]. Cependant, lorsque des antisécréteurs sont ajoutés au traitement enzymatique substitutif (pour augmenter le pH dans le duodénum), la stéatorrhée disparaît chez 40% des patients [36].

Ainsi, le développement de la stéatorrhée dans la PC est en grande partie dû à une lipolyse altérée du pancréas résultant d’une diminution de la synthèse de la lipase pancréatique, d’une altération de la sécrétion de bicarbonates lors de l’acidification de la PDK et d’une précipitation d’acides biliaires.

Brève description des préparations de multienzyme.

Les préparations multi-enzymatiques sont des médicaments combinés à plusieurs composants, principalement d'origine animale, dont le substrat actif principal est la pancréatine sous forme pure ou en combinaison avec des composants supplémentaires (acides biliaires, hémicellulase, siméthicone, adsorbants, etc.) [5].

Actuellement, le marché pharmacologique est extrêmement saturé de diverses préparations multienzymatiques ayant une composition et des effets cliniques différents, mais leur composant principal est l'extrait de pancréas - la pancréatine, contenant des protéases, une lipase et une amylase. Les préparations de multienzyme, en fonction de la combinaison de leurs composants, peuvent être divisées en plusieurs groupes [8,5,10]:

Extraits de la muqueuse gastrique dont le principal principe actif est la pepsine (abomin, pepsidil, acidinpepsine).
Les enzymes pancréatiques, qui comprennent l'amylase, la lipase et la trypsine (pancréatine, pancytrate, mezim-forte, créon, liquerase, etc.).
Préparations combinées contenant, en plus de la pancréatine, des composants de la bile, de l'hémicellulase, de la siméthicone, etc. (festive, digestive, pansteel, enzistale, pancréoflat, etc.)
Enzymes combinées contenant des enzymes animales (pancréatine) associées à des enzymes végétales, des vitamines (wobenzym), de la combicine (pancréatine et extrait de champignons du riz).
Les enzymes végétales réelles représentées par la papaïne, l’amylase fongique, la protéase, la lipase et d’autres enzymes (pepfiz, oraz).
Enzymes contenant de la lactase (lactrase, tilactase).

L'utilisation du premier groupe d'enzymes chez les patients atteints de pancréatite n'est indiquée qu'en cas d'association d'une insuffisance pancréatique exocrine grave et d'une gastrite atrophique. Les préparations de 2 à 4 groupes contiennent de la pancreatine animale, mais en raison de leur composition différente et, par conséquent, de leur effet pharmacologique, elles ne sont pas interchangeables et ont des indications d'utilisation claires.

À notre avis, les remèdes les plus universels normalisant la digestion dans les syndromes de maldigestion et de malabsorption sont les préparations de pancréatine qui n'affectent pas la fonction de l'estomac, du foie et la motilité du système biliaire et des intestins. Ces enzymes fournissent une gamme suffisante d'activités digestives et contribuent à enrayer les symptômes cliniques tels que nausées, grondements abdominaux, météorisme, stéatose, créose et amilorrhée. L'amylase entrant dans le complexe de polyenzymes décompose les polysaccharides extracellulaires de manière prédominante en sucres simples, en saccharose et en maltose, pratiquement sans participer à l'hyperolyse des fibres végétales. Les protéases dans les préparations de pancréatine sont principalement représentées par la chymotrypsine et la trypsine. La lipase est impliquée dans l'hydrolyse de la graisse neutre.

Les médicaments combinés avec pancreat.nom contiennent des acides biliaires, de l’hémicellulase, de la siméthicone, du cholérétique végétal (curcuma) et d’autres substances.L’introduction à la préparation des acides biliaires modifie considérablement ses effets sur la fonction des glandes digestives et la motilité du tube digestif. La sécrétion pancréatique est accrue et la cholérèse est stimulée par la motilité intestinale et la vésicule biliaire. Dans les conditions de contamination microbienne de l'intestin, ils sont déconjugués, ce qui contribue dans certains cas à l'activation de l'AMPc des entérocytes avec le développement subséquent d'une diarrhée osmotique et sécrétoire. Les préparations enzymatiques contenant des acides biliaires sont contre-indiquées chez les patients atteints de formes de PC oedémateuses et douloureuses, car elles augmentent la sécrétion du pancréas, stimulent la motilité intestinale et la motilité de la vésicule biliaire, augmentent la pression osmotique intra-intestinale et, par conséquent, le syndrome de douleur abdominale.

Indications du traitement enzymatique substitutif chez les patients CP présentant une insuffisance exocrine [7]:

1. stéatorrhée avec perte de matières fécales de plus de 15 g de graisse par jour;
2. échec trophologique progressif;
3. syndrome de diarrhée persistante et plaintes dyspeptiques.

Aspects pharmacologiques de la thérapie de remplacement multienzyme. Le traitement de substitution par une enzyme pancréatique a pour objectif principal de garantir une activité lipase suffisante dans le duodénum. Il est connu que l’effet de l’acide chlorhydrique sur les enzymes pancréatiques entraîne la destruction de 90% de leur nombre. Par conséquent, en surmontant la barrière gastrique acide, il a été créé des formes galéniques de préparations multienzymatiques dans une membrane résistant aux acides. L'utilisation d'un médicament doté d'une telle coque augmente en moyenne de 20% l'absorption des graisses par rapport à une dose comparable de pancréatine sans coque [27].

Si le pH postprandial dans l'estomac dépend à la fois des caractéristiques individuelles de la sécrétion et de la quantité de nourriture et du temps passé dans l'estomac, le pH intraduodénal dépend de la sécrétion résiduelle de bicarbonates pancréatiques, sécrétion de bicarbonate par l'intestin grêle, du volume de dilution ainsi que de la quantité de sel et de bile. les acides. Par conséquent, lors de l'utilisation d'enzymes pancréatiques avec une membrane résistant aux acides, le pH intragastrique ne doit pas dépasser 5, car dans ce cas, les enzymes seront libérées de la membrane entérique de l'estomac. Si cela se produit, une partie des enzymes chez les patients présentant une altération de la motricité sera définitivement détruite lors de la réactivation. D'autre part, la libération intragastrique des enzymes pancréatiques peut modifier l'équilibre de la protection de la muqueuse gastrique en augmentant les facteurs d'agression, provoquant des lésions érosives et ulcéreuses. Ce mécanisme est souvent mis en œuvre chez les patients atteints de reflux duodénogastrique, facteur agressif indépendant dû à l'effet négatif des acides biliaires, de la lyso-lycétine et des phospholipases sur la muqueuse gastrique. Dans le même temps, le pH intraduodénal doit être au moins égal à 5,5 pour permettre une libération adéquate des enzymes dans le duodénum.

Les facteurs les plus importants qui empêchent un traitement enzymatique substitutif efficace sont le transport asynchrone gastroduodénal de préparations enzymatiques et de bol alimentaire, observé lors de troubles du passage (diabète sucré, sténose du pylore, post-vagotomie, neuropathie autonome, etc.), ainsi que l'utilisation de préparations enzymatiques. taille relativement grande.

La plupart des préparations enzymatiques se présentent sous forme de dragées ou de comprimés dans des membranes entérosolubles, qui protègent les enzymes de la libération dans l'estomac et de la destruction du suc gastrique par l'acide chlorhydrique. La taille de la plupart des comprimés ou des pilules est de 5 mm ou plus. Néanmoins, il est connu que, simultanément aux aliments, des particules solides d'un diamètre inférieur à 2 mm peuvent être évacuées de l'estomac avec une taille optimale de 1,4 mm [33]. Les particules plus grosses, en particulier les préparations enzymatiques sous forme de comprimés ou de dragées, sont évacuées pendant la période interdigestive, lorsque le chyme alimentaire est absent du duodénum. En conséquence, les médicaments ne se mélangent pas aux aliments et ne participent pas activement au processus de digestion [8]. Si le comprimé ou la dragée est dans l'estomac pendant une longue période, l'enrobage entérique est détruit et les enzymes qu'il contient sont inactivés [1].

L’une des solutions possibles à ce problème a été l’apparition sur le marché pharmacologique de préparations contenant des enzymes d’origine végétale et fongique résistant aux acides, qui ne nécessitent pas de revêtement protecteur acide. Cependant, l'efficacité de la lipase d'origine fongique résistante aux acides est nettement inférieure à celle des préparations de pancréatine [40]. D'après A.Suzuki et al. Lors d'expériences sur des chiens, la lipase bactérienne était 75 fois moins efficace que la porcine: la stéatorrhée était éliminée en prescrivant 240 mg d'une enzyme bactérienne ou 18 mg d'une enzyme d'origine porcine [41].

Comme la consommation physiologique postprandiale maximale de lipase pancréatique est d’environ 140 000 U / heure 4 heures après un repas [13], et la malabsorption ne se développe pas si plus de 5% de la production maximale normale d’enzyme pénètre dans le duodénum, environ 28 000 PIU de lipase pendant 4 heures après la période prandiale. Actuellement, il existe un grand nombre de préparations multienzyme différentes, la teneur en lipase varie considérablement (entre 0 et 25 000). En conséquence, pour la correction de la stéatorrhée, il est nécessaire d’utiliser des médicaments contenant beaucoup de lipase [15]. Cependant, dans la pratique, les médicaments les plus couramment utilisés sont les médicaments disponibles dans le commerce dont la teneur en lipase dans un comprimé (pilules) se situe dans une plage allant de 3 500 à 6 000 UI. En conséquence, la dose unique minimale efficace pour la correction de la stéatorrhée prendra au moins 5 à 8 comprimés ou pilules. Cependant, ces calculs relatifs, malgré leur valeur indicative, ne tiennent pas compte du fait que la plupart de la lipase utilisée peut être inactivée ou non activée chez les patients présentant un mécanisme principalement secondaire d'insuffisance pancréatique. Dans ce cas, vous ne devriez pas parler de 5 à 8 comprimés, mais plutôt de 20 à 30 par repas, ce qui est impossible pour des raisons psychologiques. Ainsi, il devient clair pourquoi la plus petite quantité d'enzymes utilisées de manière exogène, utilisée traditionnellement, réduit la stéatorrhée, mais ne l'élimine pas.

Par conséquent, il est indéniable que l'utilisation de préparations multienzyme pancréatine sous forme de comprimés entériques, en particulier à des doses traditionnelles, et de préparations enzymatiques d'origine végétale pour le traitement de l'insuffisance exocrine du pancréas est presque inutile [18].

En plus de l'inactivation acide des enzymes pancréatiques, le rôle des enzymes protéolytiques dans l'inactivation des lipases a été étudié [15.37], mais la signification clinique de ce mécanisme n'a pas encore été prouvée. Des expériences in vitro ont montré que l'inactivation rapide de la lipase par divers médicaments pancréatiques était inversement corrélée à l'activation de la trypsine et que l'inhibition de la trypsine par son inhibiteur augmentait significativement la durée de fonctionnement de la lipase [34]. Il est vraisemblable que l'inactivation protéolytique de la lipase peut être prévenue en augmentant le rapport lipase / trypsine par rapport au niveau physiologique et en améliorant le mélange de la pancréatine avec la protéine contenue dans les aliments [34] qui lie la trypsine, à la fois en tant que substrat et en raison d'inhibiteurs naturels de la trypsine, en abondance dans la nourriture, surtout les légumes [25]. Chez les patients atteints de PC alcoolique, le rapport activité protéase / lipase dans le suc duodénal est élevé en raison de la prévalence significative de la trypsine et de la chymotrypsine dans la sécrétion pancréatique. L'inactivation de la lipase protéolytique chez ces patients est plus importante dans la pathogenèse de l'insuffisance exocrine qu'avec la fonction pancréatique normale. Il est à noter que chez les patients atteints de PC alcoolique, des enzymes pancréatiques à forte teneur en protéases sont souvent utilisées pour le soulagement de la douleur, ce qui augmente toutefois l'inactivation de la lipase endogène [24, 34, 42]. Ce fait est assez souvent noté dans diverses publications, où les raisons de la faible efficacité de la correction de la stéatorrhée chez les patients atteints de PC ont été analysées [18, 34, 40, 42].

Pour assurer le mélange rapide et homogène des enzymes avec le chyme alimentaire, pour prévenir l'inactivation intragastrique et le passage adéquat de l'estomac dans le duodénum, des préparations d'enzymes de pancréatine de la nouvelle génération ont été créées sous la forme de microtablets (Creon, liquerase) dont le diamètre n'excède pas 2 mm. Les préparations sont recouvertes de revêtements entériques et enfermées dans des capsules de gélatine. Lorsqu'elles sont ingérées, les capsules de gélatine se dissolvent rapidement, les microsphères ou les micro-comprimés se mélangent aux aliments et pénètrent progressivement dans le duodénum. Lorsque le pH du contenu duodénal est supérieur à 5,5, les membranes se dissolvent et les enzymes commencent à agir sur une grande surface (Fig. 1). Dans le même temps, les processus physiologiques de digestion se reproduisent pratiquement lorsque le suc pancréatique est excrété par portions en réponse à l'apport périodique d'aliments provenant de l'estomac. Le médicament Créon est également caractérisé par un rapport optimal d'activité lipase-colipase, une teneur élevée en carboxylestérolipase et en phospholipase A2 pour une décomposition plus efficace des graisses.

Fig. 1. Caractéristiques de solubilité des microsphères de Créon, exprimées en pourcentage de libération de lipase à un pH de 4,5 à 6,0.
(Selon S.N.Atkinson telle que modifiée, [11])

Ainsi, ce sont des préparations microencapsulées et microtablées qui peuvent être attribuées aux préparations multienzymatiques les plus modernes pour la thérapie de substitution par une enzyme, y compris celles qui répondent aux exigences modernes de ces préparations, formulées sur la base des travaux expérimentaux, théoriques, biochimiques et cliniques décrits ci-dessus [1, 5, 7 ]:

les médicaments doivent être d'origine animale;
le contenu d'une quantité suffisante d'enzymes (teneur en lipase par repas jusqu'à 30 000 UI);
la présence d'un enrobage entérique;
mélange uniforme et rapide avec la nourriture;
passage simultané des enzymes et des aliments à travers le contrôleur dans le duodénum;
libération rapide d'enzymes dans le haut de l'intestin grêle;
manque d'acides biliaires.
sécurité, pas de toxicité.

Par conséquent, les médicaments de premier choix chez les patients atteints de PC présentant une insuffisance exocrine peuvent être considérés comme Créon et Pancytrate. Mezim-forte, largement utilisé à raison de 3 à 6 comprimés par jour, ne peut être utilisé que pour corriger le dysfonctionnement du pancréas qui survient en cas d’erreur de nutrition. Alors que le créon avec une activité de 25 000 UI de lipase peut complètement remplacer la fonction exocrine du pancréas [10]. Pancytrate - un médicament avec une teneur élevée en trypsine dans une capsule (de 500 à 1250 UI). Dans le même temps, comme indiqué ci-dessus, les protéases, en particulier la trypsine, sont les principaux inhibiteurs de la lipase. Il est connu que dans les préparations à haute teneur en protéases, la lipase est intensément détruite par les protéases contenues dans la même préparation [7]. Cet effet limite quelque peu l'utilisation du pancitrate dans le traitement de l'insuffisance exocrine.

En conséquence, le médicament, qui répond pleinement aux exigences ci-dessus et a été utilisé récemment, est une préparation multienzyme hautement active se présentant sous la forme de microsphères minimales (Creon 10 000 et Creon 25000) revêtues d’un enrobage entérique. Ce médicament se compare avantageusement à son prédécesseur Creon 8000 et aux médicaments similaires d’autres fabricants, en ce que la taille moyenne des microsphères minimales est réduite à 1 mm. Cela donne une pharmacocinétique différente de celle des microsphères et des microtablets, favorise un mélange optimal avec les aliments et, par conséquent, augmente l'efficacité du médicament de 25% en moyenne [1]. La décision de réduire la taille des microsphères était basée sur les résultats d'études de J.H.Meyer et al., Qui ont montré dans une expérience sur des volontaires sains que des microsphères de 1 mm de diamètre étaient évacuées plus rapidement de l'estomac, quelle que soit la quantité de nourriture prise avec l'enzyme [33].

Les effets secondaires de la thérapie multi-enzymatique se produisent rarement et ne sont généralement pas graves. Les études les plus révélatrices à cet égard, H.Friess et al. utilisée chez des volontaires sains pendant 4 semaines, la pancreatine a une dose quotidienne de 360 000 (!) U d’activité lipolytique. Selon les données de recherche, les auteurs non seulement n'ont pas trouvé de modifications adaptatives de la fonction exo- et endocrinienne du pancréas, ni de sa taille, mais ils n'ont noté aucun effet secondaire significatif [20], ce qui caractérise une nouvelle fois les préparations de pancréatine comme étant relativement sûres.

Les rares effets indésirables possibles lors de la prise de préparations multienzyme doivent être attribués [7]: sensations douloureuses dans la cavité buccale; irritation de la peau dans la région périanale; inconfort abdominal; hyperuricémie; réactions allergiques; violation de l'absorption d'acide folique (formation de complexes). La complication la plus grave résultant de l'utilisation prolongée de doses très élevées de préparations multienzyme est la fibrose de l'iléon terminal et du colon droit, ou une colopathie fibreuse.

Bien que sa pathogenèse soit encore inconnue, l’apparition de cette nosologie est clairement associée à la prise prolongée de fortes doses de préparations multienzymes dépassant 50 000 UI de lipase par 1 kg de poids par jour [12]. Avant l'établissement de cette relation, seuls environ 60 cas avaient été signalés pour tous les pays. La colonopathie fibreuse se manifeste le plus souvent par une flatulence et un syndrome de douleur abdominale. Les radiographies montrent un épaississement de la paroi intestinale et un rétrécissement de la lumière intestinale. Lorsque la biopsie est déterminée par la croissance prononcée dans la couche sous-muqueuse de tissu fibreux mature. On pense que cette complication iatrogène est due aux copolymères d'acide méthacrylique, qui sont des composants des revêtements entériques de la plupart des préparations multienzymatiques. Étant donné que l'enrobage entérique dans Kreon est constitué d'hydroxypropylméthylcellulose, son administration est plus sûre [35].

La stratégie du traitement enzymatique substitutif.
Le traitement de l'insuffisance exocrine du pancréas est complexe et comprend une correction nutritionnelle spécifique, un traitement étiotrope et substitutif de l'insuffisance exocrine, ainsi que des agents symptomatiques. Le traitement étiotropique du CP avec insuffisance pancréatique exocrine n’est important que dans certaines formes étiologiques de CP. En effet, avec le développement de l'insuffisance pancréatique, jusqu'à 90% du parenchyme pancréatique exocrine en activité sont perdus et le traitement étiotropique vise principalement à prévenir la progression de la maladie en préservant au maximum le parenchyme fonctionnel restant, en particulier l'appareil endocrinien du pancréas. Les exemples classiques d’approches étiotropes en thérapie sont l’élimination de la consommation d’alcool chez les patients atteints de PC alcoolique, la corticothérapie dans les PC auto-immunes. Il est possible d’effectuer un traitement chirurgical chez les patients atteints de maladie des calculs biliaires, de calculs valvulaires du mamelon de Vateri, de sténose cicatricielle du sphincter d’Oddi et d’autres formes de CP obstructive. En ce qui concerne les autres causes de la PC, le traitement étiotropique n’est pas développé ou n’est pas efficace à ce stade de la maladie.

Le soutien nutritionnel comprend des recommandations générales: élimination de l'alcool et du tabac, quelle que soit l'étiologie de la maladie, teneur élevée en protéines de l'alimentation (jusqu'à 150 g / jour), réduction de 50% de la quantité de graisse dans les aliments. Les triglycérides à chaîne moyenne, les acides gras mono- et polyinsaturés, qui sont plus faciles à digérer par la lipase pancréatique et qui sont absorbés sans formation de micelles, sont recommandés. La ration alimentaire est enrichie de vitamines, principalement liposolubles. Il est recommandé de prendre des complexes de vitamines et de minéraux contenant de fortes doses de vitamines et de micro-éléments aux propriétés antioxydantes. Chez les patients présentant une insuffisance trophologique, en fonction de la gravité de la maladie, une nutrition parentérale, entérale ou combinée est prescrite.

Les préparations enzymatiques pour CP avec insuffisance exocrine sont prescrites à vie, mais la dose peut varier en fonction de nombreux facteurs, notamment du régime alimentaire du patient. Ainsi, la décision sur le choix de la dose de la préparation enzymatique doit être prise individuellement pour chaque patient. Nous pensons que, lors du choix de l'activité des enzymes composant la préparation, on peut être guidé par les données d'activité de l'élastase fécale, une diminution de son contenu indiquant la gravité de l'insuffisance pancréatique exocrine. Le test à l'élastase est actuellement la plus informative des méthodes non invasives de diagnostic de l'insuffisance pancréatique exocrine et, en même temps, il est largement disponible. Un certain nombre de nos études, qui utilisaient la méthode de sélection de la dose d'une préparation multienzyme chez des patients atteints de pancréatite chronique, ont montré l'opportunité clinique de cibler le niveau d'élastase fécale dans le choix de la dose primaire [5, 6]. En fonction du niveau d'insuffisance exocrine diagnostiqué selon les données du test à l'élastase, un traitement par multienzyme différenciée est prescrit (Tableau 2). Selon les données tabulaires, on peut prescrire aux patients atteints de PC ayant une fonction pancréatique exocrine normale un traitement par Créon à une dose pouvant aller jusqu’à 50 000 UI d’activité lipase par jour afin de corriger les symptômes de dyspepsie, de flatulence et de syndrome de douleur abdominale. Les patients présentant une insuffisance exocrine se voient recommander des doses de départ plus élevées pour les préparations multienzyme.

Tableau 2
Recommandations sur le choix de la dose de la préparation multienzyme * chez les patients atteints de pancréatite chronique conformément aux données relatives à l'élastase fécale

Remarque: * uniquement pour les préparations micro-encapsulées de pancréatine à enrobage entérique (créon, liquerase)

Étant donné que la majorité des patients atteints de pancréatite avec insuffisance exocrine suivent un régime alimentaire conforme à la recommandation de nutrition fractionnée fréquente, ils ont en règle générale tous les repas équivalents et vous pouvez prendre des enzymes selon le schéma présenté au tableau 2. Si le régime alimentaire du patient est constitué de 3 repas et 2-3 intermédiaires, il est recommandé de prendre Creon à 30 000 UI de lipase dans les repas principaux et de 10 000 à 20 000 UI à intermédiaire, en fonction du degré d'insuffisance exocrine du pancréas. Pour obtenir un effet maximal, les préparations enzymatiques doivent être prises au tout début du repas et, si possible, fractionnées au cours du repas (en cas de prise de plus d'une capsule).

Malgré le choix correct de la préparation enzymatique pour la thérapie de remplacement et de sa dose initiale, celle-ci doit souvent être ajustée, à la fois en raison de son inefficacité possible et de son efficacité, afin de tenter de réduire la dose quotidienne afin de parvenir à un schéma thérapeutique plus économique. Pour ce faire, les patients doivent être informés en détail sur le schéma thérapeutique, car pour assurer un effet optimal des médicaments, certains efforts de la part des patients sont nécessaires - une mise en œuvre stricte des recommandations qu'ils ont formulées. Par conséquent, récemment, une grande importance a été attachée à la mise en conformité - une bonne collaboration entre un médecin et un patient. L’algorithme de prescription de préparations multienzymatiques pour les patients atteints de PC avec insuffisance exocrine est détaillé à la Figure 2.

En cas d’insuffisance pancréatique cliniquement sévère, il n’est généralement pas possible d’éliminer complètement la stéatorrhée, même avec de fortes doses de médicaments. Par conséquent, le critère de l’adéquation de la dose choisie d’enzymes digestives est une augmentation du poids corporel, une normalisation des selles (moins de 3 fois par jour), une diminution de la flatulence.

Fig. 2. Thérapie de remplacement d'algorithme.

Les raisons de l'inefficacité du traitement enzymatique substitutif peuvent être les suivantes:

- erreur de diagnostic;
- la présence d'une pathologie concomitante de la PC, d'un syndrome de malabsorption alourdissant et nécessitant un traitement spécifique (maladie cœliaque, maladie inflammatoire de l'intestin, thyrotoxicose, invasions helminthiques, etc.);
- administration de préparations de pancréatine dépourvues de membrane de protection contre les acides (Kirschner pancréal) sans inhibiteurs de la sécrétion gastrique;
- administration de comprimés de pancreatine en comprimés dans l'enrobage entérique (transport gastroduodénal asynchrone);
- administration de médicaments contenant de la bile qui augmentent le péristaltisme et provoquent une diarrhée osmotique;
- la nomination de doses d'enzymes insuffisamment faibles (y compris microencapsulées) pour réduire le coût total du traitement;
- violation du respect des règles (violations du régime alimentaire, modifications arbitraires des doses, du moment et de la fréquence de la prise de préparations à plusieurs substances),
- sous-déclaration des mécanismes pouvant conduire à une insuffisance pancréatique secondaire (hypersécrétion gastrique avec acidification du KDP, cirrhose du foie, syndrome de prolifération bactérienne, troubles de l'intestin grêle, troubles post-gastro-protection, etc.).

Chez certains patients atteints du syndrome d'insuffisance pancréatique exocrine, le transit du contenu par les intestins est accéléré, ce qui nécessite la prescription de médicaments qui affaiblissent la motilité intestinale (imodium, duspataline, etc.). À des fins symptomatiques, des traitements courts d'agents liants et enveloppants peuvent être appliqués. Il convient de rappeler que la motilité intestinale est très souvent violée chez les patients atteints de diabète sucré et chez les patients ayant subi une vagotomie (les deux situations chez les patients atteints de PC, malheureusement, pas rare), en outre, il existe souvent un syndrome de croissance bactérienne excessive, réduisant l'efficacité du traitement par multienzyme de substitution [ 32]. Par conséquent, on pense que pour le traitement le plus adéquat de l'insuffisance exocrine, il est nécessaire d'inclure des médicaments dans le complexe thérapeutique qui éliminent les troubles de la microbiocénose intestinale (pro et prébiotiques) [9]. Il faut préférer les médicaments aux propriétés prébiotiques qui, contrairement aux probiotiques, stimulent la croissance de sa propre microflore, qui ne provoque pas de charge antigénique supplémentaire sur le corps [2].

Comme nous l'avons noté précédemment, les faibles valeurs de pH intraduodénal entraînent l'inactivation des préparations à multienzymes prises à des fins de substitution. Même en cas de réception de microsphères de Créon avec des valeurs de pH intraduodénales inférieures à 4, l'enrobage entérique ne se dissoudra que dans le jéjunum proximal, ce qui ne conduira pas à une correction adéquate de la maldigestion. En outre, à faible pH duodénal, la concentration en micelles et en lipides des acides biliaires diminue, ce qui entraîne la précipitation des acides biliaires même avec une sécrétion biliaire postprandiale normale chez les patients présentant une insuffisance exocrine du pancréas. Par conséquent, pour obtenir l'effet thérapeutique maximal des enzymes, il est recommandé d'associer leur consommation à des antiacides, à des inhibiteurs des récepteurs de l'histamine H2 ou à des inhibiteurs de la pompe à protons. Les doses et le schéma posologique de ces médicaments sont choisis individuellement. Une réduction complète de la stéatorrhée dans le contexte de l'utilisation de ces médicaments est rarement atteinte, bien que les pH gastrique et duodénal aient été maintenus à un pH de 5 pendant une longue période [37]. Si les inhibiteurs des récepteurs H2 de l'histamine ne sont pas efficaces pour stopper la stéatorrhée, il a été démontré que l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons [21] avait déjà fait ses preuves dans le traitement complexe de l'insuffisance pancréatique exocrine [4, 17.39]. Selon E.P. DiMagno En cas d’échec du traitement enzymatique substitutif (ingestion jusqu’à 90 000 UI de lipase par repas) en ce qui concerne la stéatorrhée, l’introduction de l’oméprazole dans le traitement complexe augmente de 40% l’absorption des graisses [17]. Selon nos données [4], chez les patients présentant une insuffisance pancréatique exogène sévère, résistant au traitement par Creon à haute dose, un inhibiteur moderne de la pompe à protons, le rabéprazol, dont le but était de réduire le nombre de stéatoriques, de syndromes diarrhéiques et de météorites, est supérieur à 70% des patients. et, chez certains patients, la dose de la préparation multienzyme a été réduite.

En conclusion, il convient de noter que le traitement de l'insuffisance pancréatique exocrine reste un défi et nécessite une approche intégrée; lors du choix d'un schéma de traitement conservateur, une approche individuelle est nécessaire dans chaque cas, en tenant compte du degré d'insuffisance exocrine et trophologique, de la gravité de la douleur, du syndrome abdominal et des troubles endocriniens. Les formes galéniques des préparations enzymatiques développées ces dernières années, qui améliorent considérablement le mélange et la séparation des protéases et des lipases directement sur leurs substrats, améliorent de manière significative la qualité du traitement substitutif de l'insuffisance pancréatique. L'utilisation de comprimés préformés à enrobage multienzyme protégeant la préparation de l'acide chlorhydrique dans l'estomac est pratiquement inutile; Seuls les médicaments de la dernière génération contenant des microsphères de pancréatine, enrobés d'un enrobage entérique, réduisent de manière fiable et proportionnelle à la dose la stéatorrhée. La connaissance des principes du traitement enzymatique substitutif par un médecin praticien détermine l’adéquation du traitement prescrit et le pronostic de l’évolution de la maladie.