Pancréatite nécrotique

La pancréatite nécrotique (nécrose pancréatique) est l’une des formes les plus graves de pancréatite aiguë, caractérisée par le fait qu’en raison d’une inflammation ou d’un traumatisme du pancréas, ses cellules sont détruites avec une quantité importante d’enzymes hautement actives libérées et entraînant une intoxication grave. Cette forme de maladie est synonyme de destruction et entraîne souvent (dans 20 à 80% des cas) la mort, qui est associée à la participation au processus pathologique de tous les organes vitaux et de tous les systèmes organiques. La maladie affecte souvent les personnes en âge de travailler.

Causes de la maladie

1. Les plus significatifs - la cholélithiase et le "blocage" avec une pierre du canal biliaire principal, deviennent le plus souvent la cause première de la nécrose pancréatique.
2. Toutes les causes et conditions conduisant à l’épaississement du suc pancréatique (intoxication chronique à l’alcool, abus de nourriture grasse, etc.).
3. Formes perforées d’ulcère gastrique ou d’ulcère duodénal.
4. Troubles circulatoires dans les vaisseaux duodénaux et pancréatiques (dans l'athérosclérose, la sténose des vaisseaux, dans l'état de choc sans lésion directe en raison de l'affaiblissement de la microcirculation dans les organes abdominaux).
5. Traumatisme direct des tissus de la glande elle-même, après quoi le risque de pancréatite nécrotique et le décès du patient sont élevés.
6. Opérations sur les organes abdominaux ou les conduits pancréatiques (chirurgicaux ou endoscopiques).
7. Exposition à des toxines ou à des infections.

L'essence du processus nécrotique est réduite à une augmentation de la sécrétion de suc par le pancréas, à une augmentation de la pression dans le système canalaire des voies biliaires et pancréatiques, à une ischémie du tissu glandulaire et à la destruction des cellules de l'organe par une invasion d'enzymes dans la cavité abdominale et une inflammation et une infection péritonéales graves.

Les maladies et affections telles que la fibrose kystique, la grossesse, les troubles électrolytiques du sang et des sucs pendant l’alcoolisme, les maladies chroniques du foie, les processus chroniques et les anomalies du pancréas, les réactions allergiques prédisposent au développement de la pancréatonécrose.

Formes et stades de la maladie

On distingue trois phases de la pancréatite nécrotique:

• phase de nécrose (destruction);
• phase de complications purulentes;
• phase de récupération.

Ou selon d'autres auteurs:

• phase enzymatique - les 3 premiers jours;
• phase réactive - de 5 à 14 jours;
• phase de résultats - jusqu'à 3 semaines;
• phase des conséquences - jusqu'à 6 mois.

Selon le degré de destruction de la glande, trois types de nécrose pancréatique peuvent être identifiés: focale (petites zones de lésion), sous-total (jusqu'à 70% du tissu glandulaire est touché) et total (toutes les glandes sont détruites).

Selon le type de nécrose, ils émettent une forme grasse (forme plus douce), hémorragique, mélangée. La première est caractérisée par la formation de plaques graisseuses de nécrose. La seconde est l'imprégnation du tissu glandulaire avec une sécrétion hémorragique. Mais le plus souvent, le type mixte est réalisé.

Le tableau clinique, les symptômes de la pancréatite nécrotique

La pancréatite nécrotique, ainsi que d’autres maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux, présente des symptômes éclatants. C'est:

• brûlures, douleurs constantes dans l'abdomen, souvent de type zona, irradiant au dos, aux épaules, aux bras, au cou, à l'hypochondre gauche;
• vomissements répétés indomptables, sans soulagement, et déshydratation;
• l'état euphorique, l'anxiété, la volatilité ou, au contraire, l'apathie, l'adynamie, la léthargie jusqu'à l'état comateux du patient, dans le contexte de l'effet toxique du suc pancréatique;
• décoloration de la peau en gris, "terreux", parfois ictérique;
• réaction hyperthermique du corps en réponse à une intoxication - jusqu'à 39 degrés;
• le retard d'une chaise et des gaz, un météorisme est possible;
• à l'examen, l'abdomen est gonflé et douloureux dans les parties supérieures, il y a également une tension musculaire protectrice, souvent une peau bleue de la peau abdominale, des taches pourpres sur le corps, une couleur jaune au voisinage du nombril;
• de la part du cœur, un rythme cardiaque rapide ou lent, une pression faible, des changements tels que l'infarctus du myocarde sont détectés;
• le foie lorsque vous ressentez est douloureux, élargi;
• la nécrose pancréatique stimule les dommages aux reins, la FAR (insuffisance rénale aiguë), l’obstruction intestinale, la péritonite, les troubles de saignement, l’accumulation de liquide dans les cavités.

Parmi les complications possibles figurent les saignements gastro-intestinaux des vaisseaux détruits par les enzymes, les kystes, les fistules et les abcès du pancréas, les phlegmon de l'espace rétropéritonéal, les ulcères gastriques et duodénaux, les péritonites, les thromboses des grands vaisseaux abdominaux. Des lointains - diabète sucré, déficit enzymatique, pancréatite chronique avec pour résultat une fibrose.

Diagnostic et traitement

Les tests sanguins et urinaires permettant de déterminer le niveau d'alpha-amylase augmenteront dès les premières heures de la maladie, sans toutefois correspondre à la gravité du processus. Une numération globulaire complète révélera une anémie, une leucocytose, une augmentation de l'ESR. L'analyse biochimique augmentera les enzymes AST, ALT et glucose.

L'échographie du pancréas est très informative et permet dans 97% des cas de poser un diagnostic précis. Dans cette étude, le diagnosticien déterminera la forme, les contours, la taille de la glande et les foyers de nécrose, les kystes et les abcès, la quantité d'épanchement dans les cavités abdominales et thoraciques, la présence de calculs dans les canaux biliaires et pancréatiques, la compression des organes adjacents, la croissance tumorale.

FEGDS, TDM du pancréas sont nécessaires; parfois, une IRM, des rayons X de l'abdomen et du thorax (pour exclure toute obstruction intestinale) et une angiographie sont réalisées.

Avec un diagnostic, puis un traitement médical, une laparoscopie peut être appliquée. Vous permet de déterminer la nature de la nécrose et la tactique de traitement, d'assainir la cavité abdominale (enlever les zones de tissu mort), de drainer les poches, l'espace d'accumulation des épanchements, d'imposer une cholécystostomie ou d'introduire un drainage dans le cholédoc, de prendre un exsudat et de déterminer le niveau d'amylase, d'ouvrir et de libérer vider l'abcès.

Lorsque les pierres coincées dans le cholédoque au diagnostic et au traitement a ERPHG (de retropankreatoholangiografiya endoscopique), FCS (papillosphinctérotomie) et lithotripsie (destruction de concrétions), autrement dit, l'inspection des grands papille duodénale, il dissection, le broyage et l'élimination des pierres, ce qui empêche l'écoulement de la bile et jus

Les mesures médicales seront:

• traitement chirurgical par laparoscopie ou méthode ouverte;
• antibiothérapie massive et anesthésie, antispasmodiques;
• traitement par perfusion visant à rétablir le volume sanguin circulant;
• l'utilisation de médicaments qui bloquent la production d'enzymes pancréatiques;
• diverses méthodes de désintoxication (hémosorption, échange plasmatique).

Le pronostic de la pancréatite nécrotique est très grave. Cette maladie nécessite d'énormes efforts de la part des médecins et du personnel médical pour sauver la vie du patient et réduire son handicap. Le temps nécessaire pour demander une assistance médicale dans ce cas joue un rôle clé.

Ivanova Irina Nikolaevna

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Pancréatite nécrotique

Description:

La pancréatite nécrosante est une nécrose commune du parenchyme, caractérisée par des zones d'hémorragie et une nécrose généralisée du tissu adipeux à l'intérieur et autour de la glande: environ 15% des patients atteints de pancréatite aiguë souffrent de cette forme grave d'inflammation du pancréas.

Symptômes:

La pancréatite purulente-nécrotique est une forme caractéristique de la phase de séquestration purulente-putréfiante des organes nécrotiques. Après une lésion pancréatique, elle se développe beaucoup plus souvent (24% des cas) que dans le cas d'une pancréatite non traumatique (pas plus de 3 à 5%).
La fusion et la séquestration de la nécrose dans la terminaison OLT commencent le jour 5 à 7, avec divers symptômes de pancréatite purulente-nécrotique se produisent à différents moments.
La plupart des signes cliniques de pancréatite purulente-nécrotique sont, au sens strict du terme, des symptômes de parapancréatite purulente-nécrotique - principale composante des modifications pathologiques locales du TOL. Dans la plupart des cas, la prévalence de la parapancréatite dépend à la fois de la gravité du processus purulente et nécrotique dans l’espace rétropéritonéal et du tableau clinique de la maladie.
La fièvre est le symptôme précoce et principal de la pancréatite purulente-nécrotique. Au début, le type intermittent, avec une température en soirée allant jusqu'à 38–38,5 ° C, devient constant, et avec> OLD en phase de séquestration, la température corporelle matinale est particulièrement caractéristique. À l'avenir, il y a des frissons avec des sueurs torrentielles.

Causes:

- maladie de calculs biliaires;
- une tumeur de l'ampoule ou du pancréas lui-même;
- helminthes ou corps étrangers;
- diverticules duodénaux périampulaires;
- hernie de la voie biliaire;
- Hypertonus du sphincter d'Oddi.

Traitement:

Afin de réduire la sécrétion pancréatique, réduisez l’acidité du suc gastrique. À cette fin, par exemple, la cimétidine et l'atropine sont utilisées.

Il est nécessaire de restaurer la sortie perturbée des sécrétions pancréatiques. À cette fin, une intervention chirurgicale spéciale est réalisée - papillosphinctérotomie endoscopique (dissection du sphincter de la papille), après quoi le niveau d'enzymes dans le sang et l'urine est réduit et le bien-être du patient amélioré.

Avec la nécrose pancréatique, on procède également à une détoxification ou à l'élimination des enzymes et des cytotoxines en excès du corps. Ceci est réalisé avec l'aide d'une diurèse forcée - administration intraveineuse ou intra-artérielle de préparations spéciales entraînant une excrétion abondante et fréquente de l'urine. La durée de la diurèse forcée peut atteindre une semaine.

Si un patient atteint de nécrose pancréatique dans la cavité abdominale détecte un liquide mélangé à du sang, une dialyse laparoscopique est indiquée. Elle est réalisée à l'aide de drains, à travers lesquels le liquide est pompé et une solution composée de novocaïne, de chlorure de sodium et d'antibiotiques est injectée. Dès que le liquide s'écoulant de la cavité abdominale devient transparent et que son niveau d'amylase diminue, la procédure est interrompue.

En cas d’intoxication croissante et d’autruche, de pancréatite avec jaunisse, d’hémosorption ou de nettoyage du sang.

Afin d'éviter les complications purulentes, les patients atteints de nécrose pancréatique se voient prescrire des médicaments antibactériens et antiseptiques, ainsi que des agents améliorant le système immunitaire.

Avec le bon traitement, la phase de toxémie de la nécrose pancréatique s'achève avec la guérison du patient. Cependant, il arrive aussi que le stade d'infiltration et de complications purulentes se développe.

Comme il est difficile de déterminer exactement quelle partie du pancréas a été soumise à une nécrose, les chirurgiens considèrent que l'opération en phase de toxémie est contre-indiquée.

Assez souvent dans le pancréas après l'infiltration du traitement. Dans ce cas, le patient peut ne pas ressentir la détérioration de sa santé, le nombre de leucocytes dans le sang et la vitesse de sédimentation des érythrocytes diminuer, mais la température reste élevée et une induration douloureuse est déterminée dans la moitié supérieure de l'abdomen. La présence d'infiltration est déterminée par échographie ou tomodensitométrie.

Dans cette situation, des antibiotiques à large spectre sont prescrits au patient, lesquels sont administrés par les artères fémorales. Habituellement, après cette infiltration résout.

La pancréatonécrose n'est traitée qu'à l'hôpital, principalement parce qu'elle nécessite l'intervention de nombreux médecins: un endocrinologue, un thérapeute et, si nécessaire, une équipe de soins intensifs. Pour un diagnostic correct et un traitement plus efficace, la participation de spécialistes en échographie et endoscopie est nécessaire.

Pancréatite purulente du pancréas (aiguë et nécrotique)

La pancréatite de type purulent est une maladie grave du pancréas, accompagnée de son inflammation et de la formation de foyers d'accumulation de pus. Selon les statistiques, cette maladie est la troisième maladie la plus répandue dans la population, après l’appendicite aiguë et la cholécystite.

Cette maladie touche en moyenne 500 personnes sur un million. Le plus souvent, une pancréatite purulente survient chez l'homme et est malheureusement souvent fatale.

La maladie se développe sur le fond de la pancréatite aiguë. En cas de traitement tardif, le décès est possible, comme nous l'avons déjà écrit ci-dessus. Très souvent, cette maladie est associée à un certain nombre d'infractions liées, par exemple, à l'intégrité du tissu pancréatique.

Les causes

Une pancréatite purulente peut survenir pour diverses raisons. Les médecins distinguent les pathologies pancréatiques pancréatiques et les processus inflammatoires des organes digestifs parmi les principaux médecins.

Les facteurs suivants peuvent également causer le développement d'une pancréatite purulente:

1. consommation d'alcool sur une longue période, alcoolisme;
2. intoxication générale du corps;
3. infection virale;
4. maladie de la vésicule biliaire;
5. maladies du tractus gastro-intestinal et du foie;
6. diverses opérations sur le pancréas;
7. médicaments à long terme;
8. inflammation de l'appendicite.

Le développement de la pancréatite purulente sous l'action d'enzymes

Selon des recherches médicales, la pancréatite de type purulent se développe dans le contexte des effets des enzymes sur le pancréas.

L'essentiel est que le corps produise les enzymes nécessaires à la digestion des aliments. Ils entrent dans le tube digestif et y sont activés. Jusqu'ici, ils ne devraient pas être actifs.

Cependant, en raison de troubles dans le pancréas, les enzymes sont activées directement dans le corps qui les produit. Cela signifie que les cellules commencent à se digérer. Il en résulte un gonflement des tissus de l'organe, une inflammation et une violation de leur intégrité, ainsi que la survenue d'abcès purulents, et la mort n'est pas rare avec ce développement.

L'effet des infections sur le pancréas

Lorsqu'une pancréatite purulente survient au fond de maladies infectieuses ou virales, leurs agents pathogènes situés le long des voies biliaires pénètrent dans le pancréas, provoquant ainsi une inflammation.

Sous l'influence d'infections, des foyers purulents peuvent apparaître à la surface de l'organe, lesquels augmentent et éclatent. Ainsi, le pus et l’infection atteignent d’autres organes, provoquant une intoxication générale du corps, auquel cas le décès peut également être très probable.

Cela peut être le début d'un processus irréversible dans le fonctionnement normal des organes vitaux, la perturbation de leur apport sanguin. Si vous ne reconnaissez pas la maladie à temps et ne prescrivez pas de traitement efficace, le résultat sera fatal pour le patient.

Symptômes de pancréatite purulente

Cette maladie peut manifester de nombreux symptômes, par exemple des nausées persistantes, une perte d'appétit, des ballonnements.

Lorsque la personne atteinte de pancréatite purulente commence à perdre du poids de façon spectaculaire.

La raison en est une perturbation du travail du pancréas, mais aussi de certains organes digestifs. En outre, la maladie est accompagnée de vomissements constants.

Les symptômes de la pancréatite purulente comprennent également:

1. accès de douleur dans le pancréas;
2. augmentation du pouls;
3. des frissons;
4. l'intoxication du corps provoque de la fièvre;
5. difficulté à respirer;
6. réduction de la pression;
7. diarrhée ou constipation;
8. détérioration générale du patient.

Le patient se plaint constamment de ne pas se sentir bien, même s'il n'y a pas de douleur. Cette maladie est épuisant l'homme. Tout mouvement ou même une toux peut entraîner une douleur intense dans le pancréas.

Selon les observations de spécialistes, de l'apparition de la maladie à l'apparition de symptômes évidents de la maladie, cela peut prendre de quelques jours à plusieurs semaines. Le premier symptôme de la pancréatite purulente est une douleur intense dans la région abdominale, qui peut se propager à l'omoplate. Il peut être si fort qu’une personne perde parfois conscience et on peut souvent constater le résultat d’un choc douloureux.

En outre, la maladie est accompagnée de vomissements constants. Il ne soulage pas l'état du patient et peut survenir même après une gorgée d'eau. Ce phénomène est dû au fait que, lors du processus de vomissement, la pression dans l'estomac augmente, entraînant ainsi la pénétration du suc pancréatique dans le pancréas. Cela provoque d'autres vomissements.

À la suite de la maladie, des taches sombres ou bordeaux apparaissent sur la peau du patient. Ils se produisent principalement sur l'abdomen, dans le nombril. Moins souvent, ils peuvent être vus du côté de l'abdomen.

En cas de traitement tardif de la pancréatite purulente, du pus peut pénétrer dans la cavité abdominale et provoquer une péritonite, ce qui, à son tour, augmente le risque de décès.

Diagnostic de la maladie

La pancréatite purulente est diagnostiquée après une série d’études cliniques. Le diagnostic de la maladie se situe au cœur des tests sanguins, généraux et élargis, des analyses d’urine et des radiographies abdominales.

L'augmentation des leucocytes ou des enzymes pancréatiques, ainsi que l'écart par rapport aux niveaux de sucre normaux indiquent la présence d'une pancréatite purulente. Une radiographie abdominale aide à confirmer ce diagnostic. L'image d'un patient atteint de pancréatite purulente présentera un certain nombre de caractéristiques, à savoir: des signes d'obstruction intestinale, des météorites du gros intestin, une position élevée du diaphragme.

Parfois, des tests supplémentaires peuvent être nécessaires pour diagnostiquer une maladie. Ensuite, le médecin prescrit une échographie du pancréas. L'échographie montre clairement l'inflammation de l'organe, le site d'une lésion avec un abcès purulent ou l'apparition de kystes.

La laparoscopie du pancréas est également utilisée pour le diagnostic de la pancréatite purulente. Ce type de diagnostic vous permet de déterminer la gravité de la maladie et son type sans recourir à une intervention chirurgicale.

Dans certains cas, il est assez difficile de diagnostiquer un type de pancréatite purulente. La raison en est souvent le traitement tardif du patient pour des soins médicaux. Au stade initial de la maladie, il est possible de faire un diagnostic à l'hôpital.

Dans les cas plus graves, la maladie est détectée chez un patient déjà au service de gastro-entérologie ou en soins intensifs, ce qui vous permet d'éliminer l'issue fatale.

Traitement de la pancréatite purulente

Le traitement de la pancréatite purulente ne doit être effectué que dans des conditions stationnaires, sous la stricte surveillance du personnel médical. Lors du traitement de cette maladie, les médecins sont guidés par le principe «la faim, le froid et la paix aideront à faire face à l'inflammation».

Le traitement d'un patient atteint de pancréatite purulente consiste à assurer son repos complet, en lavant l'estomac au moyen d'une sonde spéciale, avec de l'eau froide.

En outre, il est parfois recommandé au patient d'appliquer de la glace sur le pancréas, ce qui contribue à réduire l'inflammation et à soulager certains symptômes de la maladie. Il est conseillé au patient de prendre le plus alcalin possible et de suivre un régime alimentaire strict.

Dans la phase bénigne de la maladie, on prescrit au patient un compte-gouttes intraveineux avec des analgésiques et des diurétiques afin de réduire l'œdème. Utilisation efficace de la novocaïne, de l'héparine, pour soulager la douleur et réduire la sécrétion du pancréas - Almagel, trasilola et rinisana.

En cas de pancréatite purulente sévère, d'hémorragies et de formation de nombreux foyers d'inflammation purulente, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire. Le but principal de la chirurgie est de prévenir la propagation des toxines dans l’organisme, de bloquer leur propagation, de prévenir la destruction du pancréas et la déshydratation.

Seul un état extrêmement grave du patient et un risque élevé de décès pendant l'opération peuvent être contre-indiqués.

À ce jour, la laparotomie est considérée comme la meilleure méthode chirurgicale. Cette méthode permet, sans ouvrir la cavité abdominale et uniquement par de petits trous, d’atteindre les foyers d’inflammation et de les éliminer doucement. Pendant l'opération, il est constamment surveillé par un appareil spécial et le pancréas est balayé.

Danger de pancréatite purulente

La pancréatite purulente est une maladie très grave. Les complications survenant pendant la période de la maladie peuvent parfois entraîner la mort. Par conséquent, il est très important de l'identifier à un stade précoce et d'éliminer le développement de complications.

La principale complication est l'ivresse du corps. Une intoxication et une douleur intense peuvent entraîner un choc grave chez le patient, puis la mort. Plus la quantité de substances toxiques émises par le pancréas est élevée, plus le risque de maladies associées qui présentent un danger pour la vie est probable.

Régime alimentaire pour la pancréatite purulente

L'effet du traitement de la pancréatite purulente du pancréas n'est pas complet sans un régime strict. La première chose dont le patient devrait se souvenir est l'élimination complète de l'alcool. Il est également important que les aliments soient faibles en calories et équilibrés. Un tel régime peut être utilisé pour la nécrose pancréatique, une autre complication grave de l'inflammation pancréatique.

Lors de l'exacerbation de la maladie, le meilleur moyen de soulager l'inflammation et d'aider le pancréas à rebondir est un rejet complet de la nourriture. S'il n'y a pas d'aggravation, alors vous devriez manger des aliments protéinés cuits sans graisse ou bouillis. Les portions devraient être petites. La nourriture devrait être divisée en 5-6 réceptions.

Ne pas oublier l'équilibre de l'eau. Le patient doit boire au moins 1,5 litre d'eau par jour. Cela peut être de l'eau minérale sans gaz. Pour soulager l'enflure, vous pouvez utiliser un bouillon de hanches ou du thé vert.

Une place spéciale dans le régime alimentaire devrait prendre des légumes. Ils contiennent de nombreuses substances utiles dont le patient a besoin pour récupérer. Les légumes peuvent être consommés crus, cuits à la vapeur ou au four.

Entièrement besoin d'abandonner les aliments gras, fumés et frits. Afin de prévenir le développement du diabète sucré, les experts recommandent de réduire au minimum l'utilisation de sucre et de sucreries, ainsi que de toute la farine.

Prévention des maladies

Les médecins distinguent prévention primaire et prévention secondaire.

La prévention primaire consiste à traiter la pancréatite purulente dans un établissement médical sous la surveillance de spécialistes. Il est important de poursuivre le traitement même si les symptômes de la maladie ont considérablement diminué.

Réduire l'inflammation du pancréas est beaucoup plus difficile que d'éliminer les symptômes. Vous ne pouvez pas sentir la douleur, mais pas complètement guéri, la maladie peut évoluer vers une forme plus grave.

La prévention secondaire comprend un certain nombre de mesures visant à normaliser la fonction du pancréas. Ceux-ci incluent:

• le refus de l'alcool, ils ne sont jamais liés, et l'alcool pendant la pancréatite ne fait que nuire;
• observance à vie d'un régime strict;
• si possible, refus de prendre des médicaments qui altèrent l’état du pancréas;
• traitement rapide des maladies infectieuses et virales.

La forme purulente de la pancréatite est une maladie très grave, mais elle peut être traitée si elle est détectée à temps. Cela peut sauver la vie d'une personne, sinon c'est fatal.

Nécrose pancréatique suppurée aiguë du pancréas

Dans cet article, nous examinerons les variantes les plus dangereuses de la pancréatite.

Processus purulent dans la glande

La pancréatite aiguë purulente est une pathologie grave, qui s'accompagne non seulement d'attaques de douleurs abdominales, mais également de l'ajout d'une infection. Le corps du patient doit faire face non seulement à un choc toxique, mais également à des microorganismes pathogènes. Quels sont les symptômes de cette maladie:

• Le symptôme principal de la maladie est une douleur dans l'épigastre. Ce peut être un zona. Le syndrome douloureux s'accompagne d'un choc et d'une perte de conscience.
• L'attaque commence par des nausées et des vomissements indomptables. Habituellement, la vidange gastrique n'apporte pas de soulagement;
• la pancréatite purulente s'accompagne de symptômes d'intoxication; ils se manifestent 6 à 12 heures après le début de la maladie;
• le patient a de la fièvre, les chiffres atteignent 40 ° C;
• pouls, généralement, filiforme;
• pression considérablement réduite.

L'apparence du patient indique la gravité de la maladie. Les patients sont hospitalisés en soins intensifs ou en unité de soins intensifs avant le diagnostic.

La pancréatite purulente se développe sur fond de consommation abondante d’alcool et d’abus d’aliments gras. Cependant, l'évolution habituelle de la maladie ne provoque pas d'infection le premier jour. Pour que cela soit des circonstances aggravantes. Une pancréatite purulente peut se développer à l’arrière-plan:

• maladies des voies biliaires (cholangite);
• blessures, surtout pénétrantes;
• manipulations endoscopiques;
• dysfonctionnement du sphincter d'Oddi;
• maladies infectieuses.

Comment apparaît la nécrose

La prochaine pathologie grave est la pancréatonécrose. Ceci est un diagnostic de pathologistes et morphologues. Les médecins n'utilisent pas ce terme pour le diagnostic de la maladie. Cela est dû au fait qu'il est très difficile d'étudier en détail quelle partie du pancréas est décédée. Dans cette partie de l'article, nous décrirons comment la maladie se développe et quelles complications peuvent survenir après une telle maladie.

Des causes externes et internes provoquent un spasme du sphincter des voies biliaires communes, qui libère un secret dans la lumière du duodénum. Le fluide ne peut pas trouver de sortie et ne peut pas retourner dans la bulle. Le seul moyen pour elle est le canal pancréatique. En y pénétrant, il active les enzymes qui se trouvent à l'intérieur des cellules. De plus, les enzymes qui décomposent les graisses sont activées. Ils détruisent la membrane, provoquant une cytolyse. Vient ensuite le tour des protéases. Normalement, ces enzymes digèrent les protéines. Mais dans le cas d'une maladie, le tissu pancréatique lui-même est traité. La nécrose pancréatique survient jusqu'à ce que l'activité enzymatique diminue. Il peut affecter de petites zones du pancréas et entraîner la mort de tout l'organe. En règle générale, la nécrose pancréatique massive est fatale.

La pancréatonécrose peut être stérile. Dans ce cas, en plus des enzymes et des débris de tissu dans les sites en train de mourir ne détectent rien. Des complications graves surviennent dans les cas d’infection par nécrose pancréatique. La maladie bactérienne dans ce cas est extrêmement difficile. Habituellement, de telles complications nécessitent une intervention chirurgicale urgente.

En outre, vous pouvez mettre en évidence la nécrose pancréatique. Il progresse lentement et affecte toutes les composantes du pancréas. Une nécrose pancréatique hémorragique est également présente, accompagnée d'une évolution rapide, d'hémorragies dans les tissus de l'organe et de la destruction de la paroi vasculaire.

Les symptômes qui causent la nécrose pancréatique sont identiques à l'apparition d'une pancréatite aiguë. Cependant, l'état des patients est plus grave. Des taches cyanotiques s'ajoutent aux manifestations cliniques classiques, pouvant apparaître sur l'abdomen, dans la projection du pancréas, autour du nombril.

La nécrose pancréatique entraîne également les complications suivantes:

• dysfonctionnement du système digestif (les enzymes ne sont pas libérées en quantité suffisante, car le nombre de cellules sécrétoires a diminué);
• déséquilibre hormonal (non seulement exocrine, mais aussi les zones endocriniennes, qui se manifestent le plus souvent par le diabète);
• complications purulentes secondaires (sur la pancréatite purulente et ses variantes seront discutés ci-dessous).

Inflammation purulente

Des complications infectieuses secondaires après une inflammation du pancréas surviennent chez 5 à 10% des patients. La probabilité de leur apparition augmente chez les patients qui ont subi une attaque grave. Vous devez également tenir compte de la réactivité du corps et des premières opérations, qui ne font qu'augmenter le risque de passage du processus stérile au processus purulent.

L'intestin est la principale source d'infection du tissu pancréatique. Les bactéries qui habitent l'intestin, surmontent les parois du corps et pénètrent dans les infiltrats "frais". Des conditions de reproduction favorables sont créées pour eux: les enzymes sont déjà inactives, les détritus (tissus partiellement détruits) restent dans les cavités, la réponse réactive est réduite.

Les médecins distinguent plusieurs formes de pancréatite purulente:

• nécrose pancréatique infectée (lésion généralisée du pancréas et des tissus adjacents);
• abcès pancréatique (le processus purulent se limite à la capsule);
• kyste infecté.

Les complications bactériennes secondaires après une inflammation du pancréas entraînent une mortalité élevée des patients. Les patients meurent de sepsie et de choc toxique. Ils développent également une insuffisance d'organes vitaux: foie, reins, cœur. La mortalité après toute complication purulente atteint 30 à 40%.

Lorsqu'une infection bactérienne du pus se forme une fuite dans le tissu entourant la glande (petite glande, sous le foie), provoquant une péritonite locale.

Le traitement est seulement opératoire. Le chirurgien ouvre les abcès et y laisse un drainage. Une thérapie intraveineuse massive avec des antibiotiques, des anti-enzymes et des médicaments vasoactifs est prescrite. La médecine moderne permet une chirurgie mini-invasive. Une inflammation pancréatique limitée (abcès, kyste) peut être percée à travers la paroi abdominale sous contrôle échographique. La procédure est réalisée sous anesthésie locale. Le médecin insère un drainage dans la cavité à travers lequel la décharge purulente va sortir. Les complications postopératoires dans ce cas sont minimes.

Pancréatite purulente nécrosante

TRAITEMENT AU SEIN DE LA PHASE DE SEQUESTRATION SEPTIQUE

7.1. COMMENT EXPLOITER LA PANCRÉATITE NÉCROTIQUE PURULENTE

Il convient de rappeler que l’objet principal de l’intervention chirurgicale en phase de séquestration septique n’est pas la pancréatite proprement dite, mais la parapancréatite purulente-nécrotique, c’est-à-dire le phlegmon rétropéritonéal à putréfaction progressive avec séquestres. Sa réorganisation est la tâche principale du chirurgien et plus elle est complète, plus il y a de chances que le résultat soit satisfaisant. Directement dans le pancréas, les foyers de nécrose sont principalement exposés à la trypsine. Lorsqu'ils fondent, ils se vident et se déplacent vers la cavité créée par l'opérateur. De plus, le processus nécrotique dans le pancréas est presque toujours plus prononcé dans ses couches périphériques.

Mais dans environ 5 à 10% des cas de séquestration septique, les patients doivent également subir une intervention chirurgicale sur le pancréas. Cela se retrouve dans la nécrose continue de ses parties gauches (queue et partie du corps), où la rééducation est impossible sans une résection gauche de la glande. Un signe de nécrose continue est la couleur noire et la flaccidité du parenchyme de l'organe; la résection est réalisée en fonction du type de nécrotomie (les chirurgiens français appellent cela la réception opératoire erectasis). Pour prévenir les saignements massifs lors de la résection du pancréas dans un processus purulente-nécrotique, il est d'abord nécessaire d'isoler, de ligaturer et de traverser l'artère de la rate au-dessus du niveau de retrait souhaité. Dans le même temps, la splénectomie est souhaitable, mais elle ne peut parfois pas être réalisée simultanément.

Il convient de noter que la résection du pancréas reste la seule chance de guérison des patients présentant une catégorie rare de pancréatite fulminante (forme 4), ayant survécu au stade de complications purulentes. Dans notre clinique, nous avons observé 7 de ces patients, dont 4 ont guéri après la résection (seules les observations du PO d'une étiologie non traumatique sont décrites).

Tout ce qui peut être fait avec le pancréas dans la phase de séquestration septique est utile, mais pas obligatoire. Il est possible de traiter les foyers de nécrose dans la glande elle-même: une solution alcoolique d’iode, de l’azote liquide, un faisceau laser défocalisé («steaming»). Vous pouvez les couper avec soin pour faciliter leur déplacement. Selon V.N. Lektorov, il est possible de canuler l'artère gastro-intestinale droite en vue de l'administration permanente ou fractionnée d'antibiotiques et d'autres médicaments utiles qui, comme l'a prouvé l'auteur, pénètrent précisément dans le pancréas. Vous pouvez simplement poudrer la glande avec un mélange d'antibiotiques secs et d'une éponge hémostatique. Voici un vaste domaine de recherche pour accroître l'utilité de l'action chirurgicale.

La cause des OP (calculs biliaires) doit-elle être éliminée lors d'opérations urgentes en phase purulente? Non, en l'absence d'indications spéciales telles qu'une cholécystite aiguë destructrice, une angiocholite purulente, une péritonite biliaire et un ictère obstructif.

Nécrose pancréatique infectée. Complications purulentes précoces

La pancréatite destructive est une nécrose du pancréas limitée ou généralisée, dans laquelle de la cellulose parapancréatique, paracolique et périrénale sont souvent impliquées. L’imbibition hémorragique, la nécrose des tissus et des tissus des glandes ont une prévalence différente et sont rapides au cours de la période initiale.

Cependant, à la fin de la première semaine de la maladie, une nécrose pancréatique généralisée est présente dans 85% des cas et limitée dans 15% des cas d’infection (Saveliev B.C. et al., 2000). Le processus purulent dans la glande, la fibre paracanculaire, parapancréatique, peut s’étendre considérablement en fonction du volume des changements nécrotiques.

La propagation du processus nécrotique et la fuite purulente avec nécrose pancréatique

Les modifications purulentes nécrotiques peuvent être limitées (abcès) ou diffuses (cellulite). Même avec une cellulite, la lésion peut être localisée dans la nécrose et délimitée des tissus sains à la suite d'une infiltration de leucocytes, une tige de granulation contrairement à un abcès, qui présente une capsule de tissu conjonctif formée aux derniers stades de la maladie.

Ainsi, les abcès du pancréas et les phlegmon sont le résultat d'une infection des tissus nécrotiques à la fois dans la glande et dans les tissus adipeux et se développent 1 à 3 semaines après le début de la maladie. Au cours de cette période, réaction inflammatoire systémique prononcée marquée, choc toxique, échec polyorgan. Les complications purulentes deviennent la principale cause de décès, leur part dans la mortalité globale par pancréatite atteint 80% (MI Filimonov et al, 2000).

Les foyers de nécrose infectés subissent une désintégration sous l'influence de la flore pyogénique avec formation de cavités purulentes. Les cavités contiennent un tissu graisseux glandulaire en décomposition, du pus sous la forme d'une masse gris sale avec une odeur désagréable, qui ne dépasse pas les foyers de nécrose du pancréas entourant le tissu. Les accumulations de liquide dues à l’inflammation enzymatique dans l’omentum, accompagnées du développement d’un abcès oculaire, une péritonite purulente, peuvent également être exposées à l’infection.

Le plus souvent, les accumulations de fluide aseptique se dissolvent, mais dans 10 à 15% des cas, elles s’encapsulent en 6 à 8 semaines. Des accumulations liquidiennes limitées peuvent exister pendant longtemps, mais dans 20 à 25% des cas, elles suppurent avec le tableau clinique correspondant de l'inflammation. Dans la pancréatite aiguë destructrice, l’infection des foyers de nécrose, des accumulations de liquide (exsudat, transsudat) peuvent survenir à n’importe quel stade de la maladie. La suppuration de ces formations fluides limitées avec la formation d'abcès se produit à différents moments du début de la pancréatite aiguë destructive, parfois après amélioration clinique.

L'infection du pancréas survient de manière endogène - infection ascendante des voies biliaires, duodénum, ​​des organes voisins affectés par le processus inflammatoire, lymphogène et hématogène. La translocation de la microflore intestinale joue un rôle important.

La microflore avec complications post-nécrotiques purulentes comprend un large éventail d'agents pathogènes. Ce sont principalement des entérobactéries à Gram négatif des genres Escherihia, Ciforacter, Enterobacter, Proteus. Les cultures les plus courantes en monoculture sont E. coli (61,2%), acinetobacter (12,8%), protei (9,1%), enterococcus (8,7%), etc., en associations: E. coli, protei (31 2%); E. coli, acinetobacter (24,1%); E. coli, acinetobacter, enterococcus (12,4%), etc. Les représentants les plus fréquents de la flore à Gram positif sont les staphylocoques dorés et épidermiques.

Les modifications morphologiques de la pancréatite aiguë purulente sont très diverses. Le processus peut être diffus et focal, phlegmoneux et abcès, mais il existe toujours une combinaison de modifications purulentes-inflammatoires et nécrotiques.

Lorsque de petits foyers isolés sont infectés (petite nécrose pancréatique focale), les infiltrats de leucocytes ne sont déterminés que dans la tête, le corps ou la queue de la glande ou se propagent dans tout l'organe. Ils peuvent disparaître avec le développement du tissu conjonctif et des cicatrices, pénétrer dans la cavité abdominale libre ou dans l'espace rétropéritonéal, la boîte à bourre ou un abcès chronique se forme.

Des changements significativement plus prononcés dans le pancréas surviennent lors de l’infection par nécrose de grande focale. Le fer est tendu, rouge grisâtre ou rouge foncé, le tissu interstitiel est imprégné d'exsudat avec des filaments de fibrine. Le parenchyme lui-même est sans structure, les vaisseaux et les couches graisseuses sont en état de nécrobiose. Dans ce contexte, il existe des infiltrats distincts ou tout le fer est imprégné de pus.

En règle générale, le processus implique la fibre rétropéritonéale et le péritoine recouvrant le pancréas. Il se complique donc par la formation d'un abcès pancréatique, d'un phlegmon rétropéritonéal ou du développement d'une péritonite purulente, d'un abcès de la bourse omentale, du phlegmon du mésentère transversal et de la gaine.

Infection des zones de destruction nécrotiques (nécrose pancréatique infectieuse) se produit dans les 7-10 jours pour le rejet de 14-21 jours se produit avec la destruction des foyers infectés de la formation d'abcès du pancréas, épiploïques, abcès ou rétropéritonéale phlegmon (complications purulentes précoce nécrose pancréatique).

À cette date, une amélioration apparue (atténuation des événements inflammatoires, réduction de l’intoxication, élimination des perturbations hémodynamiques) s’arrête, forte fièvre, tachycardie, choc septique et défaillance de plusieurs organes.

Avec le développement d'un processus purulent dans le pancréas, l'état des patients est généralement grave: fièvre intermittente avec élévation de la température le soir jusqu'à 39–40 ° C, intoxication augmentant rapidement. En cas de délimitation du processus purulent, l'état général s'améliore quelque peu et les signes d'un ulcère local apparaissent au premier plan: fièvre avec de larges plages de température, leucocytose, augmentation de l'ESR. Dans l'épigastre, l'infiltrat commence à être déterminé, parfois aussi mésogastrique.

Les principales complications de la pancréatite aiguë purulente sont le développement d’abcès dans la glande, la propagation du processus dans l’espace rétropéritonéal avec formation de phlegmon rétropéritonéal, la formation d’un abcès limité dans le sac omental avec une possible percée dans la cavité abdominale libre.

Le tableau clinique de la maladie au cours de cette période dépend de la complication et du dysfonctionnement du pancréas, afin de déterminer l'utilisation des méthodes de laboratoire. Les changements dans la formule des leucocytes sont généralement peu informatifs. Dans certains cas de pancréatite purulente, on observe une leucocytose élevée avec neutrophilie (jusqu'à 90%), une lymphopénie et un déplacement des leucocytes à gauche. Cependant, de tels changements sont possibles avec tout autre processus purulent aigu.

Une omentobursite, une infiltration parapancréatique se développent en général dans les cas d’implication limitée dans le processus inflammatoire et destructeur de la fibre parapancréatique. Dans ces formes de nécrose pancréatique, il existe un syndrome de la douleur à long terme, une fièvre modérée (jusqu'à 37,5 à 38,0 ° C). Dans la partie supérieure de l'abdomen apparaît une infiltration douloureuse, qui s'accompagne d'une leucocytose, d'une augmentation de la RSE.

Lorsque les ultrasons déterminent la formation de liquide sans séparation nette des tissus environnants. Le traitement d'un tel infiltrat est conservateur. Avec l'apparition d'une forte fièvre, souvent de type trépidant, de frissons, d'un déplacement brutal de la formule leucocytaire à gauche, d'anémie, d'hypoprotéinémie, il faut penser à la suppuration de l'infiltrat, à la formation d'un abcès. Ces ultrasons, scanner, examens bactériologiques ponctués rendent le diagnostic indiscutable. La nécrose pancréatique infectée apparaît à 1-2 semaines, un abcès apparaît à 2-4 semaines de la maladie.

Chez certains patients présentant des processus purulents-nécrotiques étendus dans le pancréas, le capitule, les tissus parapancréatiques, rétropéritonéaux, pelviens et la cavité abdominale, une intoxication purulente se développe avec des symptômes de choc bactérien et toxique. Les principales manifestations de ce choc sont les suivantes: hypotension (pression artérielle inférieure à 90 mmHg), persistante malgré un traitement par perfusion adéquat, acidose lactique, diminution de la pression partielle en oxygène et de bicarbonate, oligurie (800 ml / jour ou moins) à la suite d’une perfusion réduite. Ces troubles circulatoires sont accompagnés d'une perte de conscience sous forme de délire d'intoxication.

Le processus purulente-nécrotique dans le pancréas et ses espaces cellulaires environnants s'accompagne d'une endotoxicose, dont la gravité dépend de l'étendue de la nécrose et de la durée de la maladie.

Une légère intoxication survient lors de processus purulents-nécrotiques localisés et limités se présentant sous la forme d'un abcès du pancréas et d'abcès limités de la bourse omental. Le niveau normal de protéines totales, urée, bilirubine, glucose avec une légère augmentation des transaminases, une leucocytose modérée avec un décalage vers la formule gauche, une augmentation des paramètres LII et LFII est maintenu.

La toxicose de grade moyen est le reflet de processus purulents-nécrotiques plus courants, mais ne va généralement pas au-delà des limites de la fibre parapancréatique (abcès de la bourse omentale avec parapancréatite abcès, faux kyste du pancréas).

Les patients ont noté une légère diminution du taux de protéines totales, une augmentation du taux d'urée, de la bilirubine, une augmentation des transaminases, du glucose sanguin, du niveau des molécules moyennes et des corps nécrotiques. La leucocytose avec un décalage important de la formule leucocytaire vers la gauche augmente de manière significative.

Endo-rhinoïdes graves se produisent avec des choses importantes et généralisées impliquant les espaces de tissu cellulaire entourant le pancréas de la bourse omalienne avec abcès parapancreatitis et de garder le corps en charge, et le développement de la pureté péritonéale, et vous n'aurez pas à utiliser le même temps et la vitesse de la matière, et vous n'aurez pas à utiliser le même temps et la rapidité de la soumission, vous n'aurez pas à utiliser le même temps et la vitesse de la baleine, et vous n'aurez pas à utiliser le même temps et la rapidité

Les manifestations de la toxicose grave sont une hypoprotéinémie grave, une augmentation des taux d'urée, de la bilirubine en raison des fractions directes et indirectes, des transaminases et du glucose sanguin. La leucocytose atteint 20 x 109 / l avec un net décalage de la formule leucocytaire vers la gauche. Augmenter de manière significative les performances de LII et LFII.

Le développement de processus purulents-nécrotiques dans le pancréas et ses tissus environnants est accompagné de certains changements dans le statut immunitaire des patients. Leur gravité dépend de la prévalence et de la durée du processus, de l'âge des patients et des comorbidités.

Des processus purulents localisés et limités entraînent des modifications mineures du statut immunitaire des patients. Leur manifestation principale est une dépression modérée de l'immunité des cellules T. Dans l'immunité humorale, une légère activation des mécanismes de protection-compensation, une légère augmentation des lymphocytes B et des immunoglobulines (IgG, IgM) sont notées. La CEC est légèrement supérieure au niveau initial, avec l'activité phagocytaire des neutrophiles du sang périphérique.

L'implication dans le processus purulente-nécrotique du pancréas et de la bourse omental, mais également de la fibre parapancréatique environnante, s'accompagne de l'apparition de signes d'immunodépression secondaire d'immunité des lymphocytes T et B-humorale. La manifestation de la dépression des lymphocytes T est une diminution significative du taux de lymphocytes T auxiliaires avec une augmentation prononcée du taux de lymphocytes T suppresseurs, une diminution des lymphocytes B et des immunoglobulines. Dans ce contexte, il existe une augmentation de la CEC et une diminution de l'activité phagocytaire des neutrophiles du sang périphérique.

Les modifications les plus graves du statut immunitaire sont observées dans les cas d’implication non seulement du pancréas, de la bourse omental et de la cellulose parapancréatique dans le processus purulente-nécrotique, mais également de vastes zones de cellulose rétropéritonéale (cellulose du mésentère du côlon transverse, racine mésentérique de la petite intestin et du bassin). Les changements les plus importants dans le statut immunitaire se produisent lorsque le pus pénètre dans la cavité abdominale libre et que se développe une péritonite purulente étendue.

Pour le diagnostic des complications purulentes précoces de la nécrose pancréatique, l'évolution de la maladie et les études instrumentales (échographie, tomodensitométrie, IRM) sont extrêmement importantes.

Les ultrasons montrent des formations fluides formées, leur «maturité», des séquestrants, des inclusions denses, etc.

Avec le scanner du pancréas et de l’espace rétropéritonéal, des formations liquides sont détectées au début de la maladie - abcès pancréatogène, phlegmon rétropéritonéal. La tomodensitométrie vous permet d'évaluer les modifications de la glande et du tissu rétropéritonéal sur une période de 3 à 10 jours, ainsi que de planifier la ponction percutanée et / ou le drainage des formations de fluide, de clarifier l'accès chirurgical et le nombre d'interventions chirurgicales.

L'IRM est une différenciation plus précise des structures denses et liquides dans le pancréas, ses tissus environnants, des informations sur l'état des organes voisins.

Le tableau clinique, les données d'échographie, de scanner et d'IRM permettent de déterminer la destruction de la glande, des tissus environnants, des formations liquidiennes, suggèrent une nécrose pancréatique purulente et ses complications. Lorsque les formations liquides de ponction sont exsudées pour des études bactérioscopiques et bactériologiques.

Les indications de ponction et de drainage percutané sont les abcès du pancréas, les abcès parapancréatiques. La ponction de l'abcès, réalisée sous le contrôle des ultrasons et du scanner, a une valeur diagnostique et thérapeutique. En cas de piqûre à l’aiguille, l’éducation liquide reçoit du matériel pour des études bactérioscopiques et bactériologiques. La détection de la flore pathogène même avant l'apparition des signes cliniques de l'abcès indique l'infection d'une formation de liquide dans le pancréas ou les tissus environnants.

Avec la ponction, vous pouvez obtenir un liquide ou du pus épais. Il peut y avoir des masses nécrotiques denses en ponctué. Avec un pus épais, une abondance de masses nécrotiques, un traitement chirurgical est indiqué. Avec le contenu liquide, le drainage de la cavité d'abcès est effectué. Avec de multiples accumulations limitées de fluide avec des cloisons, des poches, un traitement chirurgical est indiqué - ouverture et drainage de l'abcès.

Le drainage par ponction peut être une méthode de préparation du patient à la chirurgie. Drainage de l'abcès, aspiration du contenu, lavage abondant et répété de la cavité de l'abcès avec des solutions antiseptiques et des enzymes protéolytiques permettent la désinfection et la cicatrisation de cavités atteignant 3 cm de diamètre.Le drainage d'urgence permet de les préparer à la chirurgie.

La portée de l'abcès spécifie la taille, la forme d'un abcès, les poches, la possibilité de communication de l'abcès avec le système canalaire du pancréas, des organes du tractus gastro-intestinal. Des ponctions répétées, le drainage de l'abcès dans certains cas entraînent l'effondrement des murs, la cicatrisation des cavités, mais avec de gros abcès, comme pour les abcès à plusieurs chambres, un assainissement adéquat est inaccessible.

Un examen laparoscopique dans la cavité abdominale révèle souvent une multitude d'oléonécrose et un processus infiltrant-inflammatoire prononcé au niveau supérieur de la cavité abdominale.

Les informations obtenues à l'aide de méthodes de recherche non invasives (échographie, tomodensitométrie, IRM) limitent considérablement les indications de laparoscopie.

Lors de l'examen des patients, passez de méthodes simples à complexes, de non invasives à invasives, de sûres à risquées.

La pancréatonécrose macrofocale infectée sert d'indication à un traitement chirurgical à la 2e semaine de la maladie. Les tissus nécrotiques infectés sont représentés par une masse hétérogène gris-noire ressemblant à un mastic, et il n'y a pas de signes clairs de démarcation. Dans certains cas, déterminez la délimitation de la zone de nécrose sous la forme d’une masse sale. Lors d'une opération réalisée ultérieurement, la séparation des foyers de nécrose à contenu purulent est nette, ils sont parfois représentés par de petits abcès. Avec des délais tardifs (3 à 4 semaines après le début de la maladie), il se forme déjà des abcès du pancréas, des poches omental, du tissu rétropéritonéal.

Le traitement des abcès formés commence par une ponction et un drainage sous guidage échographique. L'inefficacité du traitement fermé sert d'indication à la chirurgie.

En cas d'abcès pancréatique, bourse omentale, la cavité abdominale est ouverte par une incision laparotomique médiane supérieure, coupant le ligament gastrocolique. Formé dans la fenêtre du faisceau, élargissez les miroirs, inspectez la surface antérieure du pancréas. Lorsque l'on détecte une nécrose, un abcès ou une imprégnation diffuse de la glande avec du pus (forme phlegmoneuse de pancréatite purulente), le péritoine recouvrant la glande est disséqué le long de la glande. Le pus, les zones nécrotiques facilement séparables de la glande sont enlevés. 1-2 tampons de gaze et un tube de drainage alimentent les sites du péritoine coupé.

La poche de rembourrage ouverte et les tampons isolés sont isolés en pré-poignardant le ligament disséqué au péritoine pariétal et en aponévrose aux bords de l'incision laparotomique. La plaie de la paroi abdominale est suturée en couches jusqu'au lieu de retrait des tampons.

Lorsque les abcès du pancréas sur sa surface postérieure, lorsque le pus dans le grand comité n'est pas déterminé, coupez le péritoine pariétal au-dessus de la glande, c'est-à-dire ouvrir l'abcès à travers le sac de rangement, ce qui est impossible en raison du risque d'infection de la cavité abdominale. Dans de tels cas, les abcès du pancréas et la fibre parapancréatique doivent être ouverts de manière extra-péritonéale à travers l'incision lombaire. Le sac de glande est drainé séparément.

En cas de pancréatite purulente - asbestose de la bourse omentale, la poche omentale (omentobursostome) est drainée et l'espace rétropéritonéal est drainé à travers l'incision lombo-tomique.

Lors de l'opération de pancréatite destructive, il n'est pas toujours possible d'éliminer complètement le tissu nécrotique, de stopper le processus inflammatoire et, enfin, de désinfecter la cavité abdominale, la bourse, le pancréas et la fibre parapancréatique. Pour réaliser une nécrotomie en plusieurs étapes, une omentoburso-pancréatostomie est formée, suivie d'une nécrotomie multiple des zones pancréatiques et d'un contrôle endoscopique du processus de régénération dans l'omentum et l'espace rétropéritonéal.

Omentobacteriatoma forme comme suit. Un pli en double est formé à partir de la partie supérieure du ligament gastrocolic disséqué, qui est ourlé à la paroi postérieure de la partie initiale du duodénum et de l'estomac, fermant ainsi l'ouverture mentale et interrompant le message de l'omentum avec une cavité abdominale libre.

Un double pli est également formé à partir de la partie inférieure du ligament gastrocolic disséqué, qui est ourlé sur le péritoine pariétal, à 1 à 2 cm sous le bord inférieur du pancréas. À travers le péritoine pariétal, un tube est introduit dans la fibre parapancréatique sur une profondeur de 1 à 2 cm pour permettre le drainage. Les bords supérieur et inférieur des plis formés des doublons sont ourlés aux bords de la plaie laparotomique. L'omentoburso-pancréatostomie formée est utilisée pour l'examen et la rééducation de la boîte à garniture, ainsi que pour la nécrotomie par étapes à l'aide d'un laparoscope, rectoscope.

En cas de péritonite généralisée, la formation d'omentoburso et de la laparostomie est généralement associée au développement d'une péritonite purulente généralisée dans le contexte de la destruction du pancréas.

Une péritonite limitée uniquement au niveau supérieur de la cavité abdominale est une indication pour une réorganisation peropératoire unique de la cavité abdominale, son drainage et la suture de la plaie de la paroi abdominale antérieure à l’omentobursopancréatomie.

En cas de péritonite purulente généralisée avec une intoxication endogène grave, il est plus souvent appliqué à la laparostomie à l'aide d'une fermeture à glissière.

Dans ces cas, en période postopératoire, une délimitation maximale du foyer de destruction dans le pancréas et une rééducation progressive de la cavité abdominale avant l'élimination de la péritonite sont nécessaires. L'inflammation dans la cavité abdominale est résolue beaucoup plus tôt que la destruction dans le pancréas, en particulier lorsque le processus purulent passe à la fibre parapancréatique.

La cavitation ultrasonique est utilisée pour la rééducation (appareil URSK-7N avec une fréquence d'oscillation de 26,5 kHz et une amplitude de 0,04 à 1,1 mm pendant 5-6 minutes).

Lors de la fusion purulente de la majorité du pancréas au cours de l'opération, les masses nécrotiques libres sont éliminées, suivies d'un assainissement par ultrasons. L'intervention pour le tissu parapancréatique comprend la dissection longitudinale du péritoine le long des bords inférieur et supérieur du pancréas, le retrait du pus et du tissu nécrotique et le drainage à travers l'incision lombaire.

Le plan de gestion des patients utilisant l’omentobursopancréatostomie est élaboré individuellement. À partir du deuxième jour après l'opération, des révisions endoscopiques par étapes et une rééducation du sac omentum, une nécrectomie du pancréas et une rééducation de la fibre parapancréatique sont effectuées à intervalles de 24 à 48 heures, ainsi qu'une réorganisation de la fibre parapancréatique jusqu'à obtention de l'effet clinique recherché.

Assainissement réalisé par anesthésie générale par voie intraveineuse. Les tampons sont retirés du sac de rangement et lavés avec une solution antiseptique. Un endoscope rigide stérile (proctoscope, bronchoscope) est introduit dans la cavité de la bourse omentale, la zone du pancréas est examinée si nécessaire, une nécrotomie est réalisée et les cavités résultantes sont lavées avec une solution antiseptique.

Pour la nécrotomie par étapes après la chirurgie, utilisation d'une pince à biopsie avec tout appareil endoscopique. La cavitation ultrasonique est réalisée à l'aide d'un guide d'ondes flexible.

Le traitement complet comprend antibactérien, traitement de désintoxication, immunothérapie, correction de l’équilibre hydrique et électrolytique.

Les antibiotiques sont utilisés en ce qui concerne leur tropisme au pancréas. Parmi les antibiotiques qui créent une DMO élevée dans le sang et le pancréas après administration intraveineuse, les fluoroquinolones (ciprofloxacine, floxacine, pefloxacine) et les carbopénèmes (méronème, nom / cilastatine) occupent une place principale. Ces antibiotiques chevauchent le spectre antibactérien en ce qui concerne la résistance des agents infectieux à la nécrose pancréatique. Il est possible d’utiliser une combinaison de métronidazole et de céphalosporines de troisième génération.

Lorsqu'un diagnostic de nécrose pancréatique est établi, l'utilisation prophylactique de ces antibiotiques commence immédiatement. Pour la prévention des complications purulentes de la plaie chirurgicale, 1 heure avant l'opération ou pendant l'anesthésie à induction, une dose quotidienne de l'un des antibiotiques indiqués est administrée par voie intraveineuse. Le traitement antibiotique est poursuivi dans la période postopératoire jusqu'à l'élimination complète des masses nécrotiques, normalisation de la température corporelle, en tenant compte de la sensibilité de la microflore.

Deuresis forcés, plasmaphérèse, hémofiltration sont utilisés comme traitement de désintoxication. Fournir une sonde entérale, si nécessaire une nutrition parentérale.