Pancréatite chronique. Classification, pathogenèse, diagnostic, diagnostic différentiel, traitement.

La pancréatite chronique (CP) est une inflammation polyétiologique chronique du pancréas qui dure plus de 6 mois. Elle se caractérise par un remplacement progressif du tissu parenchymal par du tissu conjonctif et par une violation des fonctions exocratique et endocrine de l'organe.

Épidémiologie: les hommes d'âge moyen et âgés sont plus susceptibles de souffrir; fréquence chez les adultes 0,2-0,6%

Les principaux facteurs étiologiques:

1) l'alcool - le principal facteur étiologique (surtout lorsqu'il est associé au tabagisme)

2) maladies de la vésicule biliaire et des voies biliaires (cholécystite chronique calculeuse et calculeuse, dyskinésie biliaire)

3) l'abus d'aliments gras, épicés, salés, poivrés et fumés

4) intoxication à un médicament (principalement des œstrogènes et GCS)

5) virus et bactéries qui pénètrent dans le canal pancréatique du duodénum par la papille de Vater

6) lésions du pancréas (dans ce cas, la sclérose des conduits est possible avec une augmentation de la pression dans le conduit interne)

7) prédisposition génétique (souvent une combinaison de CP avec le groupe sanguin O (I)

8) fin de grossesse (entraîne une compression du pancréas et une augmentation de la pression dans le canal interne)

Pathogenèse de la pancréatite chronique:

Dans le développement de la pancréatite chronique, le rôle principal est joué par 2 mécanismes:

1) activation excessive d'enzymes pancréatiques propres (trypsinogène, chymotrypsinogène, proélastase, lipase)

2) augmentation de la pression intracanalaire et difficulté d'écoulement du suc pancréatique avec des enzymes de la glande

Il en résulte une autolyse (auto-digestion) du tissu pancréatique; les zones de nécrose sont progressivement remplacées par du tissu fibreux.

L'alcool est à la fois un bon stimulateur de la sécrétion d'acide chlorhydrique (et il active déjà les enzymes pancréatiques) et conduit à la duodénostase, augmentant la pression intra-canalaire.

Classification de la pancréatite chronique:

I. Par caractéristiques morphologiques: interstitielle-œdémateuse, parenchymateuse, fibro-sclérotique (indurée), hyperplasique (pseudotumor), kystique

Ii. Selon les manifestations cliniques: douloureuse, hyposécrétoire, asthénoneurotique (hypocondriaque), latente, combinée, pseudotumorale

Iii. Par la nature de l’évolution clinique: rarement récurrent (une exacerbation sur 1 à 2 ans), souvent récurrent (2 à 3 exacerbations ou plus par an), persistant

Iv. Par étiologie: indépendant biliaire, alcoolique, dysmétabolique, infectieux, médicament

Clinique de la pancréatite chronique:

1) la douleur peut être soudaine, aiguë ou constante, sourde, oppressante, se manifester de 40 à 60 minutes après le repas (particulièrement abondante, épicée, frite, grasse), augmente en position allongée sur le dos et s’affaiblit en position assise avec un léger virage en avant, localisé avec une lésion de la tête - à droite de la ligne médiane, plus près de l'hypochondre droit, avec une lésion du corps - 6–7 cm au dessus du nombril le long de la ligne médiane, avec une lésion de la queue - dans l'hypochondre gauche, plus près de la ligne médiane; dans 30% des cas, le zona est douloureux, dans 30% des cas, il n’a pas de localisation précise; la moitié des patients se limitent à manger à cause de la peur de la douleur

2) syndrome dyspeptique (éructations, brûlures d'estomac, nausées, vomissements); les vomissements chez certains patients accompagnent le syndrome douloureux, multiple, n'apporte aucun soulagement

3) syndrome d’insuffisance pancréatique exocrine: «diarrhée pancréatique» (associé à une teneur insuffisante en enzymes dans le suc pancréatique sécrété, avec une grande quantité de matières fécales contenant beaucoup de graisse neutre, fibres musculaires non digérées), un syndrome de malabsorption, se manifestant par un certain nombre de troubles trophiques (diminution masse corporelle, anémie, hypovitaminose: peau sèche, ongles cassants et chute des cheveux, destruction de l'épiderme de la peau)

4) syndrome d'insuffisance endocrinienne (diabète sucré secondaire).

Diagnostic de la pancréatite chronique:

1. Sonographie du pancréas: détermination de sa taille, échogénicité de la structure

2. Les FGD (le duodénum, ​​en tant que «couronne», se plie normalement autour du pancréas; lorsqu’une inflammation se produit, cette «couronne» commence à se fissurer - signe indirect de pancréatite chronique).

3. Examen du tractus gastro-intestinal aux rayons X avec passage de baryum: les contours duodénaux sont modifiés, le symptôme est "backstage" (le duodénum est redressé et écarté comme les coulisses du stade, avec une augmentation significative du pancréas)

4. La TDM est principalement utilisée pour le diagnostic différentiel du CP et du cancer du pancréas, car leurs symptômes sont similaires

5. Cholangioduodéno-pancréatographie endoscopique rétrograde - à travers l’endoscope, une canule spéciale pénètre dans la papille de Vateri et injecte un produit de contraste, puis réalise une série de radiographies (permet de diagnostiquer les causes de l’hypertension intra-canalaire).

6. Essais de laboratoire:

a) KLA: au cours d’une exacerbation - leucocytose, ESR accélérée

b) OAM: pendant l'exacerbation - augmentation de la diastase

c) BAK: pendant l'exacerbation - augmentation du niveau d'amylase, de lipase, de trypsine

c) coprogramme: graisse neutre, acides gras, muscle non digéré et fibres de collagène

Traitement de la pancréatite chronique.

1. Pendant l'exacerbation - numéro de table 0 pendant 1 à 3 jours, puis numéro de table 5p (pancréas: restriction des aliments gras, épicés, frits, épicés, poivrés, salés et fumés); toute la nourriture est bouillie; repas 4-5 fois par jour en petites portions; refus de boire de l'alcool

2. Soulagement de la douleur: antispasmodiques (myolitiques: papavérine 2% - 2 ml 3 fois / jour i / m ou 2% - 4 ml dans une solution saline, drotavérine / non-spa 40 mg 3 fois / jour, M-cholinobloquants: platifilline, atropine), analgésiques (non narcotiques: analgine 50% - 2 ml / m, dans les cas graves - narcotiques: tramadol par voie orale 800 mg / jour).

3. Antisécrétoires: antiacides, inhibiteurs de la pompe à protons (20 mg d’oméprazole le matin et le soir), inhibiteurs H₂-récepteurs (famotidine 20 mg 2 fois / jour, ranitidine) - réduisent la sécrétion du suc gastrique, qui est un stimulateur naturel de la sécrétion pancréatique

4. Inhibiteurs de protéase (en particulier dans les cas de syndrome de douleur intense): Gordox, contrycal, trasilol, acide aminocaproïque en goutte à goutte, lentement, sur une solution saline ou une solution de glucose à 5%, octréotide / sandostatine 100 mcg 3 fois / jour, p / c

5. Traitement substitutif (en cas d'insuffisance de la fonction exocrine): pancréatine 0,5 g 3 fois / jour pendant ou après un repas, creon, pancytrate, mezim, mezim-forte.

6. Vitamine thérapie - pour la prévention des troubles trophiques résultant du syndrome de malabsorption

7. Physiothérapie: ultrasons, courants sinusoïdaux de diverses fréquences modélisées, laser, magnétothérapie (pendant l’exacerbation), procédures thermiques: ozokérite, paraffine, applications de boue (en rémission)

Observation dispensaire: 2 fois / an au niveau de la clinique (inspection, tests de laboratoire de base, échographie).

Opérations: résection et drainage interne chirurgical, cholécystectomie, panctrectomie par cholédochostomie, papillosphinctéroplastie, virgsungoplastie, formation de fistule pancréatojéjunale

Pancréatite chronique et sa pathogenèse

La pancréatite chronique, dont la pathogenèse peut être longue - plus de 6 mois, au cours du développement du processus inflammatoire du pancréas se manifeste sous forme de syndrome douloureux, de manifestations dyspeptiques ainsi que de troubles endocriniens.

En règle générale, un autre symptôme est également présent: le patient se plaint d'une défécation altérée (diarrhée, constipation, qui alternent souvent), d'une sensation de nausée; dans certains cas, des vomissements surviennent après la consommation d'alcool ou d'aliments gras, la peau du patient devient jaunâtre. Parallèlement à cela, il peut y avoir des problèmes dans le travail de la vésicule biliaire et d'autres organes du tube digestif.

La pancréatite chronique est souvent diagnostiquée.

Attention! Au cours des 30 dernières années, le nombre de patients ayant reçu un diagnostic de PC est devenu 2 fois plus élevé.

Cela est lié non seulement à l'amélioration des équipements de diagnostic et des méthodes de recherche, mais également à l'augmentation de la consommation de boissons alcoolisées, à l'absence de mode de vie sain et à une alimentation adéquate.

En chirurgie, le CP fait référence à la pathologie du pancréas, dans le développement de laquelle le processus inflammatoire joue un rôle principal, avec une évolution longue de la maladie et l'apparition de la fibrose.

Comme le montre la pratique médicale, la phase aiguë de la pancréatite chronique n’est pas diagnostiquée chez 60% des patients. Chez 10 à 15% des patients, la forme aiguë de la PC est modifiée en chronique. Dans environ 70% des cas, la forme chronique de la maladie se développe après avoir subi une attaque aiguë. Examinons plus en détail ce qui constitue la pancréatite chronique et sa pathogenèse (mécanisme de développement).

Une visite opportune chez le médecin aidera à éviter la pancréatite aiguë.

Pathogenèse de la pancréatite chronique: mécanismes de développement

Au cours du processus de développement de la PC, la sortie du suc digestif ralentit, ce processus provoque la formation de bouchons de protéines, qui bloquent les canaux de la glande. Lorsqu'un patient consomme des produits qui améliorent la fonction des organes (alcool ou aliments trop épicés et gras), il se produit ce qui suit: le canal glandulaire commence à se dilater, le suc digestif (pancréatique) pénètre dans la région du tissu conjonctif (interstitiel), provoquant ainsi un processus inflammatoire et œdémateux des glandes.

Dans la pathogenèse de la pancréatite chronique, le système de la kinine (CCS), régulateur de nombreux processus physiologiques et pathologiques du corps humain, joue un rôle important.

Pancréatite calcifiante: pathogenèse d'une maladie chronique

Le type calcifiant CP est diagnostiqué dans environ 50 à 75% des cas. La principale raison du développement de la pathologie est la consommation excessive de boissons alcoolisées. La pathogenèse de ce type de pancréatite est associée à une altération de la formation de protéines solubles en combinaison avec du calcium. La protéine fibreuse est présente en petites quantités dans le suc digestif des patients sans diagnostic de pancréatite. Le rôle de cette substance est de maintenir le calcium à l'état insoluble. Avec cette forme de pathologie, la synthèse des protéines est réduite, ce qui est un processus négatif pour le pancréas.

Méthodes de traitement pour CP

La thérapie pendant la période d'exacerbation comprend un régime, un rejet complet des aliments épicés, frits, salés et gras, ainsi que de l'alcool.

Lorsque la pancréatite est nécessaire pour suivre un régime.

Le régime alimentaire devrait comprendre des protéines et pas moins de 130 g par jour. Dans le traitement en utilisant des médicaments à base d'enzymes, telles que la pancréatine. L'utilisation du médicament n'est nécessaire que dans les manifestations cliniques de la maladie, lorsque le nombre d'enzymes est constant, c'est-à-dire non réduit, l'utilisation de la pancréatine n'est pas pratique.

Astuce! En cas d'exacerbation de la PC, il est recommandé de compléter la nutrition par des nutriments par perfusion (nutrition parentérale).

Pour améliorer la fonction digestive, le médecin peut vous prescrire des eaux minérales à base alcaline et des médicaments antispasmodiques. Pendant la période d'affaiblissement des symptômes, le traitement est prescrit dans les établissements de sanatorium ainsi que sous la surveillance d'un gastroentérologue.

En pratique médicale, l’exacerbation de l’évolution de la PC est considérée comme une atteinte de la forme aiguë de la maladie. Dans la période d'exacerbation, le traitement est effectué de la même manière et selon les mêmes principes que le traitement de la forme aiguë de la pathologie.

Le premier jour, il est nécessaire d’éliminer complètement les aliments et de boire un peu de liquide. Autorisé à utiliser de l'eau purifiée non gazeuse, du thé noir ou vert faible sans sucre. Suivant est attribué un numéro de régime 5. Pendant la thérapie, l’alcool, le café, les pâtisseries fraîches, le thé fort et les sucreries sont interdits.

La période aiguë de la pathologie implique le passage d'un traitement médical complet dans un hôpital. Sous la supervision du médecin traitant, des analgésiques sont prescrits pour soulager la douleur. Dans certains cas, le médecin peut prescrire un blocage de Novocainic.

Pour réduire l'activité de la fonction de sécrétion, l'observance d'un régime alimentaire de famine et l'administration de médicaments bloquant les récepteurs cholinergiques sont prescrites. L'atropine ou le sulfate d'atropine est le médicament le plus utilisé de nos jours. L'outil est disponible sous forme de solution ou sous forme de pilule. Cependant, avec l'exacerbation de la pathologie est attribué sous la forme d'injections sous-cutanées.

Le traitement en hospitalisation comprend également la prise d'antihistaminiques, par exemple le Suprastin, dans le dosage ou la transfusion habituelle de la solution de Ringer pour rétablir le métabolisme des protéines dans le corps du patient.

Si nécessaire, prescrit un traitement avec des antibiotiques à action élargie (le plus souvent du groupe de la tétracycline).

Lorsque l’exacerbation d’une pancréatite chronique est accompagnée d’un déficit en insuline, un traitement à base d’insuline-glucose est prescrit. Il consiste en l'administration intraveineuse de glucose. Pour améliorer la santé globale du patient, le médecin peut vous prescrire des médicaments anabolisants. En outre, il est prescrit la consommation de vitamines A, C, E, ainsi que de vitamines du groupe B. Ce besoin consiste en une réduction significative des vitamines chez les patients atteints de pancréatite chronique.

Attention! Vous devez savoir que la PC survient souvent à la suite d'autres pathologies: ulcères duodénaux, maladies du tractus gastro-intestinal, mais plus souvent - en raison de violations de la vésicule biliaire.

Par conséquent, le traitement de ces maladies améliore considérablement l'état du patient atteint de pancréatite et réduit les symptômes. Si aucune maladie n'a été diagnostiquée par d'autres organes, le traitement est effectué directement par le pancréas, jusqu'à l'intervention chirurgicale. La méthode opératoire du traitement est indiquée en présence de calculs, de cicatrices dans les glandes des glandes, ou en cas de syndrome de douleur aiguë ne pouvant être stoppé par l'utilisation de médicaments.

Le médecin vous prescrira un traitement complet.

Une pancréatite chronique peut survenir au cours du dernier trimestre de la grossesse en raison d'une augmentation de la pression dans le péritoine.

La pathogenèse de la pancréatite chronique est très similaire à la forme aiguë. Il a été prouvé que la consommation excessive de boissons alcoolisées augmente la teneur en certaines protéines de la glande. Cependant, dans de nombreux cas, il est presque impossible de diagnostiquer une pathologie à un stade précoce et de déterminer qu’elle est spécifiquement chronique.

Pathogenèse de la pancréatite chronique

Dans la pathogenèse de la pancréatite aiguë (OP) et de la pancréatite chronique (CP), l'un des principaux mécanismes est l'activation des enzymes pancréatiques, principalement la trypsine, et la «digestion autonome» du tissu pancréatique. La trypsine provoque une nécrose de la coagulation du tissu acineux avec infiltration de leucocytes. À leur tour, les phospholipases A et B détruisent la couche phospholipidique de membranes et de cellules, l'élastase, sur la «carcasse» élastique des parois des vaisseaux. De plus, l'activation de la kallikréine et d'autres substances vasoactives contribue à augmenter la perméabilité vasculaire, ce qui conduit à un trempage hémorragique du tissu pancréatique.

L'activation prématurée de la trypsine à partir de trypsinogène dans les canaux pancréatiques est réalisée par un complexe de composants du contenu duodénal qui pénètrent dans le duodénum au cours de sa dyskinésie et constituent un mélange d'enzymes pancréatiques activées, de sels biliaires, de lysolécithine, de graisse émulsifiée et de flore bactérienne (H. chromycine). En présence d'un processus inflammatoire dans le pancréas et d'une obstruction à la sortie du suc pancréatique, l'activation de la trypsine, de la chymotrypsine et de l'élastase peut déjà se produire dans la glande elle-même.

Par origine, distinguent CP primaire et secondaire

• En CP primaire, le processus inflammatoire - destructeur est localisé initialement dans le pancréas. Le CP primaire se développe sur le fond de l’OP, des traumatismes, des allergies, du rétrécissement du canal pancréatique principal, de l’alcoolisme chronique, des troubles circulatoires.
• La CP secondaire est causée par la pathologie des organes voisins qui perturbent le fonctionnement du pancréas (cholélithiase, ulcère gastroduodénal, diverticules duodénaux, etc.).

De l'avis de nombreux chercheurs, la PC est le plus souvent le résultat de l'OP transféré. Dans la majorité des patients atteints de PC (60% - P.Mallet-Guy), la phase aiguë de la pancréatite reste non reconnue, puisqu'elle remplace par erreur le diagnostic d'infection alimentaire, de cholélithiase, de cholécystite, d'appendicite, etc. au lieu de l'OP. Parfois, par exemple, dans des conditions d'alimentation chronique, Tout d'abord, l'insuffisance protéique, il existe KHP primaire sans épisodes de PO dans l'anamnèse.

V.M. Danilov et V.D. Fedorov (1995) considèrent que chez la majorité des patients atteints de PC et d'OP, il s'agit d'une maladie à une seule pathogénie et qu'il s'agit généralement d'un seul processus inflammatoire-dégénératif dans le pancréas. Le concept concernant OP et CP en tant que deux maladies distinctes caractérisées par une pathogenèse différente a été rejeté par des études soigneusement menées par Y. Kloppel, B. Maillet (1991), DS Sarkisov et ses coauteurs, 1985, qui définissent les étapes de la transition de l'OP à la décrit un certain nombre de caractéristiques morphologiques communes.

Y. Kloppel et B. Mailet (1986, 1992), fondés sur des études rétrospectives anatomiques, morphologiques et histologiques, suggèrent que la PC est le résultat d'épisodes répétés d'OP. Selon leurs recherches, les modifications macroscopiques et microscopiques du pancréas chez les patients atteints d'OP et de PC causées par l'alcool sont très similaires. Les auteurs considèrent l’un des principaux changements dans les tissus pancréatiques, la nécrose des bases graisseuses péri- et intra-pancréatiques, ce qui conduit au développement de tissus fibreux, à la formation de pseudokystes et à une sténose du canal pancréatique. Une obstruction dans le système canalaire du pancréas provoque un épaississement et une précipitation des protéines dans le suc pancréatique, et plus tard - la formation de calculs. Ces données sont confirmées par des études menées à Zurich (R.W. Amman et al., 1994). Les foyers de stéatonécrose dans le pancréas, même dans la forme de pancréatite œdémateuse, peuvent entraîner le développement de tissus cicatriciels et de phénomènes obstructifs dans son système canalaire. L’hypothèse proposée se caractérise par le fait que les modifications pathologiques dans les tissus du pancréas, qui entraînent un rétrécissement et une obstruction du système canalaire, sont deux facteurs principaux du développement de la PC. La deuxième est la formation de précipités et de calculs.

Dans la base pathologique de la PC, il existe une combinaison de destruction de l'appareil acineuse et d'un processus inflammatoire chronique progressif, conduisant à une atrophie et à des perturbations du système canalaire du pancréas, principalement dues au développement de sténoses, de micro et de macrolithiases. Des problèmes de drainage lymphatique (dus en premier lieu à un œdème, puis à des modifications scléreuses du tissu acineux) et à des troubles de la microcirculation dus à la formation de filaments fibrineux dans les capillaires et à la microthrombose sont également à déplorer. Simultanément, le pancréas est compacté en raison de la prolifération du tissu conjonctif, la fibrose des glandes.

Au fur et à mesure de l'évolution des modifications dégénératives inflammatoires, de la sclérose du parenchyme pancréatique, de l'oblitération du système canalaire, ses fonctions exocrines puis endocrines sont tout d'abord perturbées. En règle générale, ce processus se déroule en phases, alternant périodes d'exacerbation accompagnées de destruction du tissu pancréatique et périodes de bien-être relatif, lorsque le parenchyme endommagé de l'organe est remplacé par du tissu conjonctif.

Dans la PC, des exacerbations se produisent périodiquement, ressemblant au tableau morphologique et physiopathologique de la pancréatite aiguë, qui sont remplacées par des rémissions. Chacune de ces aggravations est la cause de la progression rapide de la maladie. Lors d'exacerbations de pancréatite chronique, le tissu lobulaire du pancréas, qui remplit la fonction exocrine, est principalement endommagé. En cas de fibrose, les lobules et les îlots pancréatiques sont touchés, ce qui entraîne une altération progressive des fonctions endo et exocrines. Tous les changements susmentionnés augmentent progressivement, parallèlement à cela, les réserves fonctionnelles du pancréas diminuent et se manifestent alors cliniquement sous la forme de son insuffisance endo et endo.

Selon certaines données (Stephen Holt, 1993), l'insuffisance exocrine se manifeste cliniquement par la destruction de 90% du parenchyme de la glande. Pour les derniers stades de la PC, une triade est caractéristique:

• calcification de la glande,
• diabète sucré
• stéatorrhée

La stéatorrhée survient lorsque la production de lipase par le pancréas est inférieure à 16% de son niveau normal.

Ainsi, la PC est actuellement considérée le plus souvent non pas comme une maladie indépendante, mais comme une continuation et un résultat de l’OP, ce qui correspond à la théorie dite fibro-nécrotique du développement de la PC. Chez 10% des patients, l'OP entre en CP immédiatement après la première attaque, 20% entre l'attaque d'OP et le développement de la PC, il y a une longue période de latence (de 1 à 20 ans). Chez 70% des patients, la CP est détectée après plusieurs crises d'OP. L’alcoolisme chronique, la cholédocholithiase, les maladies chroniques de l’estomac et des intestins (ulcère peptique, papillite, papilosténose, duodénostase), les maladies vasculaires athérosclérotiques du pancréas et certains autres facteurs contribuent dans une moindre mesure à son développement.

Les premiers stades de la pancréatite chronique

Dans l’étude de l’autopsie à un stade relativement précoce de la PC, une augmentation marquée du pancréas, une compaction inégale relativement petite de son tissu, un œdème, une nécrose, une hémorragie, un pseudokyste, indiquant des attaques aiguës antérieures, sont révélés à des degrés divers. En même temps, on détecte à la fois des signes d'inflammation aiguë, généralement caractéristiques de l'OP, et chronique, en particulier une fibrose de lobules ou de tissu interstitiel, une infiltration cellulaire prononcée avec dépôt d'hémosidérine et des microlithes. Ces modifications s'étendent également aux conduits du pancréas, dont l'épithélium est métaplasique, desquamate, obstrue la lumière. Au cours de la période initiale de la maladie, le processus pathologique peut être de nature limitée (focale) et ne pas s'étendre à la glande en entier: CP paramédical gauche, côté droit (P. Mallet-Guy, 1960).

Stades avancés de la pancréatite chronique

Aux derniers stades de la PC, le pancréas est en général irrégulièrement élargi, dense, souvent avec un pseudo-kyste rempli de colorant incolore ou brun jaunâtre avec du liquide, soudé aux organes voisins en raison de modifications fibreuses du tissu parapancréatique, les veines adjacentes sont souvent thrombosées. Le stroma de l'organe est représenté par la croissance de larges couches de tissu conjonctif de différents degrés de maturité. Dans certains cas, il existe des dépôts de calcaire à la fois dans la lumière des canaux sous la forme de pierres granuleuses de couleur jaune blanchâtre et parmi la croissance de tissu fibreux dans les endroits de la nécrose antérieure du parenchyme. Le volume du parenchyme exocrine est fortement réduit.

L'oblitération et le dépôt de chaux dans les canaux provoquent la formation de kystes de rétention. À l’ouverture du canal pancréatique principal, l’attention est attirée sur la présence de constrictions inégales et d’extensions de la lumière. L. Leger (1961) identifie les types suivants de dilatation des conduits de la glande dans leur localisation préférentielle: dilatation complète, ectasie de la tête, formation corpoucale de pseudokyste.

Stade terminal de la pancréatite chronique

Au stade final de la PC, le pancréas est atrophique, de volume réduit, de densité ligneuse. Souvent, des calcinats diffus intralobulaires et intracanalaires sont détectés.

Ainsi, les modifications pathologiques de la PC sont caractérisées par une combinaison de processus sclérotiques, atrophiques et régénérants, qui s’accompagnent souvent de calcifications du parenchyme des organes et de la formation de kystes vrais et faux. Par conséquent, il existe plusieurs variantes pathologiques de la PC:

Pancréatite chronique inductive

La CP indurative chez la plupart des patients se développe peu après l'OP transféré et se manifeste par une prolifération diffuse du tissu conjonctif avec une atrophie simultanée du parenchyme glandulaire et une expansion de ses canaux. Les hémorragies et la nécrose focale adipeuse survenant au cours du processus inflammatoire aigu s'organisent ensuite dans la plupart des cas avec dépôt de sels de calcium et d'hydroxyde d'apatite dans les foyers de formes et de tailles variées de calcifications.

Pancréatite chronique kystique

La CP kystique se caractérise par des contractions cicatricielles des canaux pancréatiques, une fuite de suc pancréatique altérée, une dilatation du canal pancréatique principal distal et le développement d'un pseudokyste dans la région de la nécrose de la glande.

Pancréatite chronique pseudotumorale

CP pseudotumoreux en raison de la prédominance du processus inflammatoire hyperplasique et est accompagné par une augmentation du volume de la glande entière ou de sa partie. Le processus hyperplasique implique souvent la tête du pancréas et est associé à la formation de phoques fibreux, de petits foyers de calcification et de petits kystes.

Au stade initial de la PC, le syndrome de la douleur abdominale est prédominant, ce qui se développe principalement à la suite d’une hypertension intracanalaire dans le pancréas et d’une névrite associée à la pancréatite. Des complications telles que pseudokystes, jaunisse, compression duodénale avec son obstruction, ascite pancréatique et épanchement pleural sont également caractéristiques.

La jaunisse cliniquement sévère peut être détectée chez 8% des patients (A. A. Shalimov et al., 1997). Les causes de la jaunisse chez les patients atteints de PC peuvent être les suivantes: compression du canal biliaire distal, cholélithiase, papillite sténotique, hépatite toxique. Chez certains patients, l'hypertension portale survient à la suite d'une compression et d'une thrombose des veines splénique et portale. Dans le contexte du CP à long terme, la formation de carcinome pancréatique est possible.

Ainsi, les principaux facteurs pathogéniques de la PC sont:

• processus inflammatoire chronique, accompagné principalement de la destruction de l'apparence exocrine de la glande et de la destruction obligatoire de son appareil endocrinien aux derniers stades de la maladie;
• atrophie et fibrose progressives et irréversibles des acini et de l'appareil endocrinien du pancréas (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Lors de l'examen de l'étiopathogenèse du CP, deux formes principales de la maladie doivent être soulignées:

1. pancréatite chronique calcifiée et
2. pancréatite chronique obstructive.

Ce sont les maladies du pancréas les plus courantes dans les pays d'Europe occidentale (G.Cavallini, 1993). La pancréatite fibreuse inflammatoire chronique est moins courante. Parallèlement, un certain nombre de spécialistes (le professeur Henri Sarles de Marseille) estiment que ces deux formes diffèrent peu en termes de changements morphologiques. La pathogenèse des CP primaires et secondaires, résultant de l'obstruction du système canalaire, peut être très similaire.

Le jus pancréatique contient des quantités importantes de calcium en combinaison avec des taux élevés de bicarbonates. La pathogenèse de la CP est souvent associée à une formation altérée d'associés protéines-calcium solubles et à la formation de calcifications. Il existe 3 types de calculs pancréatiques:

• protéine de carbonate de calcium,
• carbonate de calcium et
• Protéines (organiques) - petites capsules protéiques insolubles avec absence ou faible degré de calcification.

Selon la théorie proposée par Sarles (1991), dans la pathogenèse du CP primaire, le rôle principal est joué par la précipitation de protéines dans les canaux pancréatiques. En 1979, une glycoprotéine - lithostine (PSP - protéine de la pierre du pancréas), directement associée à la formation de calculs dans le pancréas, a été découverte. Peptides insolubles dans les fibres (LS - H₂), qui sont des enzymes de la protéine lithostatin (LS - S). La litostatine est produite par les cellules acineuses. Le rôle principal de la lithostine est associé à l’inhibition de la nucléation, à l’agrégation et à la formation de cristaux de sels de calcium dans le suc pancréatique. La litostatine est considérée comme le principal stabilisant du calcium sous forme soluble. On le trouve dans les granules zymogènes des cellules acineuses du pancréas, dans le suc pancréatique chez les personnes en bonne santé, dans la salive (D.Hay, 1979) et dans l'urine (Y.Nakagawa, 1983). La précipitation du calcium et la formation de calculs dans la lumière du canal pancréatique sont associées à un déficit en protéine lithostatin (Horovitz, 1996). Dès les premiers stades de la formation de CP dans les petits canaux pancréatiques, on trouve des précipités de protéines, qui sont des protéines fibrillaires insolubles avec des dépôts de calcium sous la forme de carbonates. Selon cette théorie, certains facteurs congénitaux, ainsi que les facteurs acquis (abus d’alcool, tabagisme) affectent la sécrétion et la stabilité de la lithostatin. Les précipités de protéines et les calculs dans les canaux de la glande endommagent l'épithélium de surface et contribuent aux processus inflammatoires périductaux conduisant au développement de tissus fibreux. La formation de précipités de protéines et de calculs conduit à une obstruction du système canalaire, provoque sa sténose, ce qui conduit en outre à l'apparition de nouvelles pierres dans le système canalaire. L'alcool et la nicotine affectent la composition biochimique du suc pancréatique et contribuent ainsi à la lithogenèse dans le système canalaire du pancréas. Des études ont montré que l'alcool augmente la sécrétion de protéines par les cellules acineuses du pancréas, tandis que la sécrétion de protéine de lactoferrine augmente et que la sécrétion de bicarbonates et de citrates diminue, ce qui entraîne une modification du pH du suc pancréatique. Cela entraîne une diminution de la concentration d'inhibiteur de la trypsine, augmentant l'instabilité du trypsinogène (L.A.Scurro, 1990). Dans certains cas, l’absence de synthèse de la lithostatine est due à des facteurs génétiques congénitaux, qui conduisent au développement d’une CP congénitale et familiale. Cette hypothèse élimine pratiquement la formation de calculs calcifiés aux premiers stades de la maladie.

Lorsque l'analyse radio-immunologique avec des anticorps monoclonaux n'a révélé aucune différence significative dans la teneur en lithostine du suc pancréatique des patients atteints de PC par rapport au contrôle (W.Schimigel, 1990). La concentration de lithostatine dans le suc pancréatique n’est pas essentielle pour la formation de précipités, une diminution plus significative des possibilités de synthèse, c’est-à-dire un pool commun de lithostatine (D.Giorgi, 1989). De ce point de vue, la pathogenèse de la précipitation des agrégats protéine-calcium est considérée comme une conséquence de la diminution de la sécrétion de lithostatine dans des conditions de demande accrue. Ces conditions surviennent lorsque l'hydrolyse des protéines est accrue dans le suc pancréatique, l'induction de la polymérisation de composants protéiques, l'apparition d'une grande quantité de protéines peu solubles et l'augmentation de la sécrétion de sels de calcium (J. Bernard, 1994). L'étude de la composition de la matrice organique de calculs pancréatiques a montré que celle-ci comprenait de la lithostine modifiée, de l'albumine et des globulines de haut poids moléculaire.

Horovitz (1996) distingue 2 principaux types pathogéniques de CP - calcifiants et obstructifs.

Pancréatite chronique calcifiante

La calcification La CP est caractérisée par la présence de calculs avec un degré élevé de calcification dans la glande et est clairement liée à la consommation d'alcool ou à une nutrition insuffisante (inadéquate). Aux premiers stades de la PC, on peut trouver de petits bouchons protéiques insolubles sans calcification. De tels "microlithes" sont négatifs aux rayons X. Les principaux problèmes de la pathogenèse de la CP calcifiée sont actuellement examinés du point de vue de l’apparition du mécanisme de précipitation du calcium et des protéines.

La calcification du PC est considérée comme la forme de PC la plus répandue dans les pays d'Europe occidentale, représentant entre 36 et 95% de l'ensemble des PC (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). Dans les pays très développés, la HP calcificative est principalement associée à l’abus d’alcool, touchant principalement les hommes des couches aisées de la population âgée de 30 à 40 ans.

En règle générale, dans les pays asiatiques et africains, l’HP calculée n’a aucun lien avec la consommation d’alcool; elle touche les couches les moins riches de la population; elle est également observée chez les hommes et les femmes, dès l’âge de 10 à 20 ans.

Pancréatite chronique obstructive

La deuxième forme de CP la plus courante est la pancréatite obstructive, caractérisée par la présence d'une sténose du canal pancréatique à n'importe quel niveau. Dans les échantillons de biopsie pancréatique, on trouve généralement une atrophie du tissu acinaire présentant des foyers de fibrose. Le plus souvent, l'obstruction est localisée au niveau de l'ampullaire, alors qu'il existe une hypertension intracanalaire distale avec développement de la dilatation du système canalaire. En cas de fusion anatomique des parties terminales des voies biliaires et des voies pancréatiques avec CP obstructive, une dilatation des voies biliaires peut survenir.

Pancréatite alcoolique

Bordalo du Portugal (1984) a proposé une nouvelle hypothèse pour le développement de la PC. Selon ses données, fondées sur des études anatomiques et morphologiques, la PC se produit avec une consommation d'alcool prolongée, ce qui entraîne une accumulation de lipides dans les cellules pancréatiques et le développement de processus fibrotiques périacinaires. L'auteur en est venu à la conclusion que, comme dans le cas de la cirrhose du foie, la fibrose pancréatique est due à la nécrose des cellules des glandes acineuses et à l'intoxication alcoolique chronique. Cette hypothèse est sérieusement perçue par l’école marseillaise, dont les spécialistes pensent que l’empoisonnement à l’alcool entraîne l’accumulation de produits oxydants, de peroxydases et de radicaux oxydants dans les tissus pancréatiques (J.M. Braganza et al., 1983). Il a été prouvé que la consommation d'alcool à long terme altère les fonctions du foie et du pancréas, ce qui conduit à l'accumulation de radicaux oxydants et à la diminution du niveau d'antioxydants tels que les vitamines C, E, la riboflavine, le bêta-carotène et le sélénium. Les modifications de la fonction des cellules pancréatiques selon cette théorie entraînent une diminution de la sécrétion de lithostatin et, par conséquent, la formation de calculs dans ses canaux. Cette hypothèse est importante car, pour la première fois, un effet toxique de l'ingestion d'alcool sur une dysfonction pancréatique, une dégénérescence des cellules acineuses, le développement d'une sclérose intrapancréatique, une stéatonécrose et une fibrose a été prouvé.

Actuellement, les caractéristiques morphologiques et pathogénétiques les plus étudiées de l'étiologie alcoolique de la PC (H. Sarles, 1981; Kloppel et Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982) se caractérisent par des modifications morphologiques particulièrement sévères du parenchyme et du canal pancréatique. L’abus d’alcool est probablement l’évolution chronique principale de la maladie. L'acceptation de l'alcool éthylique pendant une longue période entraîne un effet cholinergique, entraînant une hypersécrétion de protéines par les cellules acineuses.

Un facteur important dans le développement de la PC est la nécrose du tissu adipeux interstitiel, qui conduit à l'apparition d'une fibrose périlobulaire. Lorsque le tissu conjonctif se développe entre les lobules du pancréas, les petits conduits sont comprimés et une hypertension se forme dans son système canalaire, ce qui empêche l'écoulement normal du suc pancréatique. Dans ces conditions, la sécrétion de protéines, qui n’est pas compensée par la surproduction d’eau et de bicarbonates, s’accumule dans les petits canaux sous la forme de précipités de protéines, dans laquelle se déposent les sels de calcium et forment les bétons du pancréas. Ces modifications contribuent au développement de la sclérose intra et périductale, d'une sténose locale et d'une obstruction des canaux pancréatiques avec dilatation simultanée du système canalaire.

Les signes pathognomoniques de la pancréatite alcoolique sont:

1. dilatation des canaux pancréatiques, métaplasie et desquamation de l'épithélium canalaire;
2. inégalité des modifications pathologiques dans différentes parties du pancréas (W. Boecker et al., 1972; H. Sarles, 1974).

Les trois théories du développement de la PC, discutées plus tôt, montrent les voies de la lésion du tissu acineuse pancréatique, entraînant des perturbations du système canalaire. Boros et Singer (1984) suggèrent que la consommation prolongée d'alcool et la malnutrition entraînent l'apparition de modifications destructrices de l'épithélium des canaux pancréatiques, qui entraînent la formation de précipités et de calculs. Les auteurs ont montré (1991, 1992), sur des modèles de PC chez des animaux, qu'avec la consommation prolongée d'alcool chez les animaux, le développement de processus obstructifs dans les canaux pancréatiques est possible en raison de la formation de précipités et de calculs. La violation de l'écoulement des sécrétions des glandes provoque l'ensemble du tableau clinique du CP. La similitude de l'image morphologique de la fibrose périductale dans divers types de PC conduit à l'idée d'un rôle défini des processus auto-immuns dans le développement de l'inflammation chronique du pancréas (J.Cavallini, 1997). L'infiltration de tissus pancréatiques par des lymphocytes est un processus déclencheur qui provoque un processus fibroplastique dans la région périductale. De ce point de vue, la pathogenèse de la PC est la suivante: une mauvaise sortie du suc pancréatique conduit à la précipitation de protéines, à la formation de caillots de protéines et à des calculs ultérieurs, ce qui provoque des processus obstructifs dans le système de conduits et au développement de cliniques de CP. Des facteurs exogènes tels que l'alcool et la nicotine affectent la capacité lithogénétique du suc pancréatique et endommagent le revêtement épithélial du système canalaire du pancréas. Toutes les théories énumérées nécessitent une confirmation claire. Donc, R.P. Jalleh et al. (1993), Cavallini (1997) indiquent la présence d'une prédisposition génétique dans le développement de la PC.

K.Hakamura (1982) dans la morphogenèse de la CP distingue 2 étapes:

1. inflammatoire - avant la formation de calculs; typique est le caractère lobé et multilobé de la propagation des foyers inflammatoires; et
2. Calcific - dès l'apparition des sites calcifiés et des calculs dans la glande; visible même sur les radiographies ordinaires: ce stade est caractérisé par une obstruction des canaux pancréatiques.

La digestion avec facultés affaiblies et l'absorption des nutriments dans la PC entraîne la perte de protéines consommées, de graisses et de vitamines avec les matières fécales. En conséquence, l'épuisement, l'asthénie, des troubles métaboliques du tissu osseux et la coagulation du sang peuvent se développer.

© A.A. Shalimov, V.V. Grubnik, Joel Horowitz, A.I. Zaychuk, A.I.Tkachenko / Pancréatite chronique. Notions modernes de pathogenèse, de diagnostic et de traitement. 2000

Pancréatite chronique: de la pathogenèse à la thérapie

Publié dans le journal:
Russian Medical Journal, volume 17, n ° 19, 2009, p. 1283-1288

Le pancréas (PZH) est l’un des organes les plus mystérieux du tractus gastro-intestinal. Il reste encore de nombreux problèmes non résolus, ce qui s'explique par les particularités de l'emplacement du pancréas et par les manifestations non spécifiques de nombreuses de ses maladies. Comme le célèbre pancréatologue GF slasal. En bref, "le pancréas révèle lentement et à contrecœur ses secrets" [1].

Dans le monde entier, au cours des 30 dernières années, l’incidence des pancréatites aiguës et chroniques a augmenté de plus de 2 fois [2]. En Russie, une augmentation plus intense de l'incidence de la PC a été notée. Ainsi, la prévalence des maladies du pancréas chez les adultes au cours des 10 dernières années a été multipliée par 3 et chez les adolescents - plus de 4 fois. On pense que cette tendance est associée à une augmentation de la consommation d'alcool, notamment de faible qualité, de qualité moindre des aliments et du niveau de vie en général [3]. En règle générale, le CP se développe entre 35 et 50 ans et la proportion de femmes a augmenté de 30% chez les malades.

Les valeurs des taux d'incidence sont en augmentation constante en raison de l'amélioration des méthodes de diagnostic, de l'émergence récente de nouvelles méthodes de visualisation haute résolution du pancréas, permettant de détecter le CP aux stades précoces de la maladie [4].

La pancréatite chronique (CP) est une maladie inflammatoire du pancréas évoluant lentement, caractérisée par une nécrose focale associée à une fibrose et conduisant à une diminution progressive des fonctions exo et endocrine de l'organe (même après la cessation du facteur étiologique). Classiquement, on parle de CP lorsque le processus inflammatoire dans le pancréas dure plus de 6 mois. La PC survient généralement lors d'épisodes d'exacerbations et de rémissions.

Pancréatite aiguë et chronique. Le praticien sait à quel point il est important de tracer une ligne de démarcation entre la pancréatite aiguë et la pancréatite chronique, car il existe des différences fondamentales dans les tactiques de prise en charge de ces patients. En même temps, il est parfois extrêmement difficile de tracer cette ligne, car l’exacerbation de la pancréatite chronique dans son tableau clinique est très similaire à celle de l’OP, laquelle peut à son tour rester non reconnue (dans 60% des cas!) Et couler sous le masque d’autres maladies gastro-intestinales.

Dans le diagnostic de l'OP, le marqueur le plus important est une augmentation du taux sérique d'amylase de plus de 4 fois.

On sait que la pancréatite aiguë dans 10% des cas est transformée en maladie chronique (et compte tenu des épisodes non reconnus de PO plus souvent).

Classification CP

I. Selon la classification Marseille-Rome (1988) adoptée dans les pays européens, on distingue les formes cliniques de CP suivantes:

• obstructive,
• calcifiant,
• inflammatoire (parenchyme).

La pancréatite obstructive chronique se développe à la suite d'une obstruction du canal pancréatique principal. La lésion du pancréas est uniforme et ne s'accompagne pas de la formation de calculs dans les canaux. Dans le tableau clinique de cette forme de PC, le syndrome de la douleur persistante est en tête.

En cas de CP calcifié, des précipités de protéines ou des calcifications, des calculs, des kystes et des pseudokystes, une sténose et une atrésie, ainsi qu'une atrophie du tissu acinaire sont trouvés dans les canaux. Cette forme de PC se caractérise par une récurrence d'évolution avec des épisodes d'exacerbation, qui à ses débuts ressemblent à une pancréatite aiguë (pancréatite récurrente chronique). En règle générale, ces PC ont une étiologie alcoolique.

La pancréatite chronique du parenchyme est caractérisée par le développement de foyers d'inflammation dans le parenchyme, avec une prédominance de cellules mononucléées dans les infiltrats et les sites de fibrose, qui remplacent le parenchyme pancréatique. Dans cette forme de CP, il n'y a pas de lésions des canaux et de calcifications dans le pancréas. Dans le tableau clinique, les signes lentement progressifs de l'insuffisance endocrine et endocrine et l'absence du syndrome douloureux (CP, forme indolore) sont prédominants.

Ii. La classification généralement acceptée des PC en Russie est la classification proposée par V.T. Ivashkin et al. [8], CP est divisé par plusieurs critères:

1. Par caractéristiques morphologiques: 1) interstitiel - œdémateux; 2) le parenchyme; 3) fibro-sclérotique (induratif); 4) hyperplasique (pseudotumor); 5) kystique.
2. Selon les manifestations cliniques: 1) douleur; 2) hyposécrétoire; 3) asthénoneurotique (hypocondriaque); 4) latent; 5) combinés.
3. Par la nature de l'évolution clinique: 1) rarement récurrent; 2) souvent récurrent; 3) persistante.
4. Par étiologie: 1) alcoolique; 2) indépendant biliaire; 3) dysmétabolique; 4) infectieux; 5) médicamenteux; 6) idiopathique.
5. Complications: 1) violation de l'écoulement de la bile; 2) l'hypertension portale; 3) infectieux (cholangite, abcès); 4) inflammatoire (abcès, kyste, parapancréatite, "cholécystite enzymatique", œsophagite érosive); 5) saignements gastro-duodénaux; 6) épanchement pleural, pneumonie, syndrome de détresse respiratoire aiguë, périnéphrite, insuffisance rénale aiguë; 7) troubles exocrines (diabète sucré, états hypoglycémiques).

Étiologie de la PC

Les principales raisons du développement de la PC sont les suivantes:

1. consommation d’alcool - pancréatite alcoolique (plus souvent chez l’homme) à une dose supérieure à 20–80 mg d’éthanol / jour. depuis 8 à 12 ans (selon différentes sources) - 40 à 80% [5] et tabagisme;
2. ZHD et maladies duodénales - pancréatite biliaire (plus souvent chez les femmes);
   • La cholélithiase est la cause de la PC dans 35 à 56% des cas;
   • pathologie du sphincter d'Oddi (sténose, rétrécissement, inflammation, tumeur);
   • duodénite et ulcère peptique 12 pcs. Ainsi, l'ulcère peptique 12 PC dans 10,5 à 16,5% des cas est la cause directe du développement de la PC [6].
3. la fibrose kystique (souvent chez les enfants);
4. pancréatite héréditaire. Le plus fréquent en Europe du Nord, sa fréquence représente environ 5% de tous les cas de PC. L’absence de facteurs étiologiques et de cas de pancréatite dans la famille du patient permet de suspecter une forme de pancréatite héréditaire;
5. pancréatite idiopathique. Lorsque, au moment de l’étude, l’identification du facteur étiologique n’était pas possible - 10 à 30% de toutes les pancréatites;
6. autres raisons:
   • pancréatite auto-immune
   • maladies systémiques et vascularite
   • infections virales (Coxsackie, CMV) et bactériennes
   • invasions helminthiques (opisthorchiase)
   • troubles métaboliques (hyperlipidémie, diabète sucré, insuffisance rénale chronique, etc.)
   • troubles dyscirculatoires (pancréatite ischémique)
   • anomalies du développement du pancréas
   • blessures, intoxication aiguë.

Pathogénie du CP

La pathogenèse de la PC, quelle qu'en soit la cause, repose sur l'activation prématurée de ses propres enzymes, ce qui conduit à l'autolyse («auto-digestion») du pancréas. Le facteur principal est la conversion du trypsinogène en trypsine directement dans les canaux et dans le tissu pancréatique (normalement dans 12 cas). Ce facteur extrêmement agressif endommage le pancréas et provoque une réaction inflammatoire. Les mécanismes sous-jacents à l'activation prématurée de l'enzyme varient en fonction du facteur étiologique sous-jacent.

L'effet de l'alcool sur le pancréas

Plusieurs mécanismes sont impliqués dans la pathogenèse de la pancréatite alcoolique [7]:

1. L’éthanol provoque des spasmes du sphincter d’Oddi, ce qui entraîne le développement d’une hypertension intracanalaire et la perméabilité aux enzymes des parois des canaux. Ces derniers sont activés en «lançant» l'autolyse du tissu pancréatique.
2. Sous l’influence de l’alcool, la composition qualitative du suc pancréatique change, car elle contient des quantités excessives de protéines et une faible concentration de bicarbonates. A cet égard, des conditions sont créées pour la précipitation de protéines précipitées sous forme de bouchons, qui sont ensuite calcifiés et obturent les canaux pancréatiques (pancréatite calcifiante).
3. L'éthanol perturbe la synthèse des phospholipides des membranes cellulaires, ce qui augmente leur perméabilité aux enzymes.
4. L'effet toxique direct de l'éthanol et de ses métabolites sur les cellules du pancréas, réduisant l'activité de l'enzyme oxydase, ce qui conduit à la formation de radicaux libres responsables du développement de la nécrose et de l'inflammation, suivis de la fibrose et de la régénération des tissus adipeux du pancréas.
5. L'éthanol contribue à la fibrose des petits vaisseaux dont la microcirculation est altérée.

Mécanismes de développement de la pancréatite biliaire

1. La proximité anatomique de la confluence des canaux biliaires et pancréatiques communs dans le duodénum peut, pour diverses raisons, conduire à un reflux de la bile, qui active le trypsinogène.
2. En raison de l'obstruction du canal ou du flacon de la papille duodénale, une hypertension se développe dans le canal pancréatique, entraînant la rupture des canaux pancréatiques mineurs. Cela conduit à la sécrétion de la sécrétion dans le parenchyme de la glande et à l'activation des enzymes digestives. Les récidives fréquentes de la pancréatite biliaire se produisent généralement lors de la migration de petites et très petites pierres (microlithes), les plus dangereuses étant les pierres d’une taille inférieure à 4 mm.
3. Une cause commune, conduisant au développement de la PC, est le reflux duodéno-pancréatique, apparaissant sur le fond d'atonie du sphincter d'Oddi, en particulier en présence d'hypertension duodénale.
4. Les facteurs pathogéniques pour le développement de la PC dans l'ulcère peptique sont:
   • gonflement de la papille de Vater (papillite) avec obstruction secondaire de la sécrétion pancréatique.
   • hyperacidité du suc gastrique avec stimulation excessive du pancréas avec de l'acide chlorhydrique, en cas de difficultés d'écoulement, cela conduit à une hypertension intracanalaire.
5. Souvent, dans le développement de la PC biliaire, une combinaison de mécanismes étiologiques est combinée; par exemple, chez les patients atteints de cholélithiase, on détecte des tumeurs BDS, un ulcère peptique, etc.

L'ischémie La pancréatite ischémique survient assez souvent chez les personnes âgées. L'ischémie du pancréas a plusieurs causes principales:

• compression des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux hypertrophiés du tronc cœliaque, kystes du pancréas;
• la pression des vaisseaux d'alimentation d'un pancréas augmenté dans la pancréatite pseudotumorale.
• lésions athérosclérotiques du tronc coeliaque;
• thromboembolie;
• angiopathie diabétique.

Hyperlipidémie. Un risque élevé de pancréatite est observé avec une augmentation des triglycérides supérieure à 500 mg / dl. Le mécanisme de développement de la PC est associé à des effets toxiques sur le tissu pancréatique de fortes concentrations d'acides gras libres, qui ne peuvent pas être complètement liées par la sérumalbumine dans le plasma sanguin.

Manifestations cliniques de CP

Les syndromes cliniques les plus courants chez les patients atteints de PC sont:

• syndrome de douleur abdominale,
• syndrome d'insuffisance pancréatique exocrine,
• syndrome de trouble endocrinien
• syndrome dyspeptique,
• syndrome d'hypertension biliaire.

1. syndrome de douleur

La douleur peut survenir à la fois pendant l'exacerbation et pendant la phase de rémission du CP. La douleur ne présente pas de localisation nette, apparaissant dans le haut ou le milieu de l'abdomen, ni à gauche ni au milieu, irradiant vers le dos et prenant parfois un zona. Plus de la moitié de la douleur des patients est extrêmement intense.

Nous pouvons distinguer les mécanismes suivants pour le développement de la douleur chez les patients atteints de PC:

1. inflammation aiguë du pancréas (lésion du parenchyme et des capsules);
2. pseudokyste avec inflammation périfocale;
3. obstruction et dilatation des canaux pancréatique et biliaire;
4. fibrose au niveau des nerfs sensoriels, entraînant leur compression;
5. pression sur le plexus nerveux environnant d'un pancréas élargi;
6. sténose et dyskinésie du sphincter d’Oddi. a) La douleur associée aux pseudo-kystes et à l'obstruction des conduits est considérablement exacerbée pendant ou immédiatement après un repas. Douleur, généralement encerclante, paroxystique. Les médicaments antisécrétoires et les préparations de pancréatine (Panzinorm) réduisent considérablement la douleur, ce qui diminue la sécrétion du pancréas par le mécanisme de rétroaction. b) La douleur inflammatoire ne dépend pas de l'apport alimentaire, elle est généralement localisée dans l'épigastrie et irradie dans le dos. Ces analgésiques sont soulagés par les analgésiques (AINS, dans les cas graves - analgésiques narcotiques) c) Une insuffisance pancréatique excessive entraîne une prolifération bactérienne excessive dans l'intestin grêle, ce qui provoque également une douleur chez une proportion significative de patients CP. Ces douleurs sont causées par une augmentation de la pression dans le duodénum.

Aux stades avancés de la PC, avec le développement de la fibrose, la douleur diminue et peut disparaître dans quelques années. Ensuite, les manifestations de l'insuffisance exocrine apparaissent.

2. Syndrome d'insuffisance exocrine

L’insuffisance excrétrice du pancréas se manifeste en violation des processus de digestion et d’absorption intestinale. Cliniquement, il se manifeste:

• diarrhée (selles 3 à 6 fois par jour),
• stéatorrhée (se produit lorsque la sécrétion pancréatique diminue de 10%, kash molle, offensant, avec un éclat gras).
• perte de poids,
• nausée
• vomissements occasionnels,
• perte d'appétit.

Le syndrome de croissance bactérienne excessive dans l'intestin grêle, qui se manifeste rapidement, se développe:

• flatulences
• grondant dans l'estomac
• éructations.

Plus tard, les symptômes caractéristiques de l'hypovitaminose se rejoignent.

Au cœur de l'insuffisance pancréatique exocrine, se trouvent les mécanismes suivants:

1. destruction des cellules acineuses, entraînant une réduction de la synthèse des enzymes pancréatiques;
2. obstruction du canal pancréatique, perturbant l'écoulement du suc pancréatique dans le duodénum;
3. une diminution de la sécrétion de bicarbonate par l'épithélium des canaux pancréatiques conduit à l'acidification du contenu du duodénum à un pH inférieur ou égal à 4, entraînant la dénaturation des enzymes pancréatiques et la précipitation des acides biliaires.

3. Syndrome d'hypertension biliaire

Le syndrome d'hypertension biliaire se manifeste par une jaunisse obstructive et une cholangite et n'est pas rare. Une hyperbilirubinémie transitoire ou persistante touche jusqu'à 30% des patients au stade aigu de la PC. Les causes du syndrome sont: une augmentation de la tête du pancréas avec compression de la partie terminale du canal biliaire principal, cholédocholithiase et pathologie de la BDS (calculs, sténose).

4. Syndrome de troubles endocriniens

Détecté chez environ 1/3 des patients. À la base du développement de ces troubles, il y a la défaite de toutes les cellules de l'appareil à îlots pancréatiques, ce qui entraîne une déficience non seulement en insuline, mais également en glucagon. Ceci explique les caractéristiques de l'évolution du diabète sucré pancréatique: une tendance à l'hypoglycémie, la nécessité de faibles doses d'insuline, le développement rare de l'acidocétose, des complications vasculaires et autres.

5. Symptômes dus à la fermentémie

• Le syndrome d'intoxication se manifeste par une faiblesse générale, une perte d'appétit, une hypotension, une tachycardie, une fièvre, une leucocytose et une augmentation de la RSE.
• Symptôme Tuzhilina (un symptôme de "gouttelettes rouges") l'apparition de taches rouge vif sur la peau de la poitrine, du dos, de l'abdomen. Ces taches sont des anévrismes vasculaires et ne disparaissent pas lorsqu'elles sont pressées.

Diagnostic de HP

I. Données d'enquête objectives

Ii. Méthodes de diagnostic instrumentales

1. Diagnostic échographique de la pancréatite chronique.
   • L'échographie transabdominale vous permet de déterminer les modifications de la taille du pancréas, le contour irrégulier, de diminuer et d'augmenter son échogénicité, le pseudokyste, les calcinats, etc.
   • L'échographie endoscopique (EUS) est une méthode de diagnostic dans laquelle la recherche est menée non pas à travers la paroi abdominale, mais à travers la paroi de l'estomac et du duodénum. Cela vous permet d'étudier en détail la structure du tissu pancréatique, l'état du système canalaire, d'identifier les concrétions et d'effectuer un diagnostic différentiel de la pancréatite avec cancer du pancréas.
2. La tomodensitométrie est une méthode très informative, en particulier dans des conditions de mauvaise visualisation du pancréas avec des ultrasons.
3. La CPRE permet d'identifier la pathologie de la bile commune et du canal pancréatique principal, de déterminer la localisation de l'obstruction et de détecter les calcinats intra-canalaires.
4. Imagerie par résonance magnétique - derniers programmes IRM permettant d’obtenir une image directe des canaux pancréatiques (comme dans le cas de CPRE) sans intervention invasive ni introduction d’agents de contraste.
5. Une étude radiographique de l'abdomen révèle la présence de calcifications dans la zone de projection du pancréas, qui sont déterminées chez 30% des patients atteints de PC.

Iii. Diagnostic de laboratoire de pancréatite chronique

1. Analyse clinique du sang (avec exacerbation de CP, il peut y avoir une leucocytose, accélération du taux de sédimentation des érythrocytes. Avec le développement du déficit protéino-énergétique - anémie)

2. Etude du contenu (activité) des enzymes pancréatiques:

• l'amylase dans le sang et l'urine. En période de rémission, la PC peut être normale, avec une exacerbation, elle augmente modérément (de 30%) avec une augmentation de l'amylase sérique supérieure à 4 normes, vous devriez penser à l'OP. L'amylase urinaire est un marqueur moins sensible de l'OP que l'amylase sanguine;
• l'élastase 1 dans le sang et les selles est un marqueur très sensible. L'activité de cette enzyme dans le sang augmente avec la pancréatite plus tôt que le niveau d'autres enzymes et dure plus longtemps.

La méthode de dosage immunoenzymatique permettant de déterminer l'élastase 1 dans les matières fécales est aujourd'hui le «standard de référence» - la plus informative des méthodes non invasives de diagnostic de l'insuffisance pancréatique exocrine. Cette enzyme est absolument spécifique du pancréas, elle n'est pas détruite lors du passage dans le tractus gastro-intestinal et, ce qui est important, les résultats du test ne sont pas affectés par le traitement enzymatique de remplacement. L'insuffisance exocrine est diagnostiquée en diminuant l'élastase 1 à moins de 200 µg / g de fèces.

3. Autres enzymes pancréatiques. Les tests très sensibles et spécifiques qui indiquent une exacerbation de la maladie sont une augmentation de l'activité de la lipase sérique, ainsi que de la trypsine sérique et une diminution de la concentration en inhibiteur de la trypsine. Cependant, dans les cas de fibrose pancréatique grave, le taux d’enzymes sériques, même en cas d’aggravation de la maladie, peut être normal ou faible.

4. Evaluation de la fonction exocrine du pancréas:

1. étude scatologique standard. Les critères d'insuffisance exocrine sont des niveaux élevés de graisse neutre dans les matières fécales et les savons avec des acides gras légèrement modifiés. Une augmentation de la quantité de fibres musculaires dans les matières fécales (créatorrhée) - est postérieure à la stéatorrhée, signe d'insuffisance de la prostate et indique un degré plus élevé de déficience.
2. La détermination quantitative de la teneur en matière grasse dans les matières fécales prend du temps, mais elle est assez informative (la quantité normale de graisse dans les matières fécales est inférieure à 5 g / jour).
   • Méthodes par sonde - 1) test à la sécrétine - pancréoimin (sécrétine - cholécystokinine), 2) méthode à la sonde indirecte (test de Lund). Les tests sont informatifs, mais prennent du temps, sont coûteux et peuvent entraîner des complications. Actuellement rarement utilisé.
   • Les méthodes de diagnostic Tubeless sont plus simples, moins chères et présentent un risque minime de complications. Cependant, ils ont moins de sensibilité et de spécificité que les méthodes de sonde. Tous sont basés sur l'administration orale de substrats spécifiques pour les enzymes pancréatiques. Après interaction de ces derniers avec les enzymes du pancréas dans l'urine et / ou dans le sérum, les produits de clivage sont déterminés, leur nombre étant déterminé par le degré d'insuffisance exocrine. 1) Test à la Bentiramide (test NBT - PABA). NBT - tripeptide spécifique de la chymotrypsine, divisé en PABA, qui est déterminé dans l'urine; 2) test iode-lipol: la lipase décompose l'iodolipol en iodures, lesquels sont déterminés dans l'urine; 3) test à la fluorescéine et au dilaurate

5. Évaluation de la fonction endocrinienne du pancréas. Des troubles du métabolisme des glucides dans la PC sont détectés chez environ 1/3 des patients. Il est recommandé à tous les patients atteints de PC d'effectuer le test de tolérance au glucose afin de détecter l'IGT et le DM.

Traitement de CP

Comme le principal mécanisme pathogénique dans la PC est l'activation de ses propres enzymes, la cible principale de la thérapie pathogénétique sera exactement la fonction excrétrice du pancréas. Ce qui est important, nous devons nous efforcer de réduire notre propre sécrétion pancréatique non seulement pendant l’exacerbation, mais également lors de la rémission du CP. Cela est nécessaire pour le traitement de la douleur pancréatique et pour réduire le degré d'inflammation dans le pancréas.

Les principaux stimulants de la sécrétion du pancréas sont l’acide chlorhydrique, les acides biliaires, les graisses, en particulier d’origine animale, l’alcool. Il est important de minimiser l'impact de ces facteurs sur le pancréas.

Thérapie de régime

L’alcool est exclu à toutes les étapes de la PC, quelle que soit la cause de son développement. Excluez également les aliments salés, frits et gras. Avec une exacerbation de la PC pendant les 2 premiers jours, la faim est recommandée. Seule une consommation de liquide de 1,0 à 1,5 litre par jour est autorisée (5 à 6 fois 200 ml). Attribuer de l'eau minérale alcaline sans gaz, bouillon de hanches, thé faible.

Au fur et à mesure que votre état s'améliore (généralement 2 ou 3 jours après le début de l'exacerbation), vous pouvez lentement élargir votre alimentation. Il est important de suivre les principes de base de la thérapie par le régime chez les patients atteints de PC - le régime doit être doux sur le plan mécanique et chimique, faible en calories et contenir la norme physiologique des protéines (avec l'inclusion de 30% de protéines animales). Étant donné que les aliments liquides et les glucides stimulent le moins possible la sécrétion pancréatique et gastrique, l'alimentation orale commence par les soupes muqueuses, les bouillies de lait écrasées, les purées de légumes et la gelée. Pour les exacerbations légères, pressez de la bouillie de gruau ou de riz à l'eau, des pâtes, des aliments protéinés faibles en gras.

Pharmacothérapie

Principes du traitement de la douleur pancréatique

1. Alimentation et exclusion d'alcool!

2. Analgésiques. Pour un soulagement rapide de la douleur, un traitement analgésique progressif [9], y compris des antalgiques du spasme, est prescrit. En l'absence d'effet, un neuroleptique est prescrit dans les 3-4 heures (dropéridol 2,5–5 mg + fentanyl 0,05–0,1 mg IV). Souvent, la lidocaïne à raison de 400 mg / jour est souvent utilisée en plus / goutte à goutte. ml de solution à 10% de 100 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de glucose.) En cas de syndrome douloureux grave ne pouvant donner lieu à un traitement, des stupéfiants sont prescrits (promedol).

3. enzymes pancréatiques. Pour soulager la douleur pancréatique, une teneur élevée en lipase et en trypsine est nécessaire. L'exclusion des acides biliaires dans la préparation enzymatique est importante.

PANZINORM FORTE 20000 répond à ces exigences: la préparation contient dans chaque comprimé de pancréatine de porcin à activité enzymatique: lipases 20000 PIECES Ph.Eur., Amylases 12000 PIECES Ph. Eur., Protéase 900 EDU Ph. Eur. Le médicament est disponible sous forme de comprimés pelliculés. Ses enzymes pancréatiques (lipase, α-amylase, trypsine, chymotrypsine) favorisent la dégradation des protéines en acides aminés, des graisses en glycérol et en acides gras, ainsi que de l'amidon en dextrines et en monosaccharides, réduisant ainsi l'effet stimulant des aliments sur la sécrétion du pancréas. La trypsine inhibe également la sécrétion stimulée du pancréas, procurant un effet analgésique. Les enzymes pancréatiques sont libérées de la forme posologique dans l'environnement alcalin de l'intestin grêle, car protégé de l'action de la coquille de suc gastrique, ce qui augmente également l'efficacité de ce médicament. L'activité enzymatique maximale du médicament est notée dans les 30 à 45 minutes. après avoir pris.

Le régime correct du médicament est très important. Ainsi, pour soulager le syndrome douloureux PANZINORM FORTE 20 000, il est nécessaire de prescrire pendant la période de jeûne un comprimé toutes les 3 heures ou 2 comprimés toutes les 6 heures (1 à 3 jours), et après la reprise de la prise alimentaire - 1 comprimé. dans 20-30 min. avant les repas. Et pour le traitement substitutif de l'insuffisance exocrine, PANZINORM FORTE 20 000 est administré avec 1 à 2 comprimés au cours d'un repas.

4. La somatostatine et l'octréotide sont prescrits principalement dans les exacerbations graves de la PC et dans l'OP.

5. Antisécrétoires. Pour réduire la sécrétion du pancréas, des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole) ou des anti-H2 (ranitidine), des antiacides contenant de l'aluminium (rutacide), qui lient les acides biliaires, sont prescrits.

Thérapie multienzyme de substitution

Pour compenser l'insuffisance pancréatique exocrine, on utilise généralement des préparations enzymatiques très actives contenant de fortes doses d'enzymes (au moins 10 000 UI de lipase). Un traitement substitutif est nécessaire pour les maladies impliquant une atrophie de plus de 90% du parenchyme des organes [10]. La dose d'enzymes dépend du degré d'insuffisance exocrine et de l'aptitude du patient à suivre un régime. En cas d'insuffisance pancréatique exocrine, une dose unique d'enzymes varie de 10 000 à 20 000, et parfois jusqu'à 30 000 unités. lipase. L'efficacité du traitement est évaluée cliniquement et en laboratoire (étude scatologique, excrétion de graisse avec des matières fécales, test de l'élastase). L’efficacité prouvée dans la correction de la fonction excrétrice du pancréas est de PANZINORM 10 000. Le médicament est disponible sous forme de gélule, chacune contenant de la pancréatine sous forme de boulettes, avec une activité lipase de 10 000 UI Ph. Eur, amylase pas moins de 7200 UI Ph. Eur., Protéases pas moins de 400 UI Ph. Eur. Le médicament a une activité enzymatique élevée. PANZINORM 10 000 prendre 1–2 capsules avec un repas de 3 p / jour.

Avec une dose d'enzymes bien choisie chez les patients, le poids se stabilise ou augmente, les diarrhées, les flatulences, les douleurs abdominales cessent, les stéatorrhées et les créatures disparaissent. PANZINORM 10000 pour les patients souffrant d'insuffisance exocrine est prescrit à vie. Les doses peuvent être réduites avec un régime strict, avec restriction des lipides et des protéines et augmentées avec son expansion.

Thérapie d'infusion et de désintoxication

Dans les exacerbations sévères au cours des premiers jours, les liquides intraveineux sont administrés à raison de 3 litres ou plus par jour: réopolyglucine (400 ml / jour), hemodez (300 ml / jour), solution d'albumine à 10% (100 ml / jour). ), Une solution de glucose à 5–10% (500 ml / jour) qui, associée à une diminution de la douleur et de l’intoxication, empêche le développement d’un choc hypovolémique.